Mere end 626 tusind nye tilfælde af primære maligne levertumorer registreres i verden hvert år, hvor næsten alle er HCC, og 598 tusind patienter dør årligt af leverkræft. HCC ligger på tredjepladsen i strukturen for dødelighed på grund af kræft. Cirka 80% af HCC-tilfælde forekommer i udviklingslande (lande i Sydøstasien og Afrika), hvor forekomsten af ​​kronisk viral hepatitis B er høj; 52% af alle HCC'er er registreret i Kina.

I USA steg forekomsten af ​​HCC i perioden 1993 til 1998 med 25%, primært på grund af en stigning i forekomsten af ​​kronisk viral hepatitis B og C. Sygdommen er blandt mænd: forholdet mellem mænd og kvinder er 2,4: 1.

a) Patogenese. Nogle almindelige faktorer, der spiller en rolle i patogenesen af ​​HCC, blev drøftet i kapitel 7. Der er også 4 specifikke etiologiske faktorer forbundet med udviklingen af ​​HCC:
(1) kronisk virusinfektion (HBV, HCV);
(2) kronisk alkoholisme
(3) ikke-alkoholisk steatohepatitis;
(4) forurenet mad (primært aflatoksin).

Vigtige disponerende faktorer er tyrosinæmi, glykogenopbevaringsforstyrrelser, arvelig hæmokromatose, ikke-alkoholisk fedtleversygdom og agantitrypsinmangel. Udviklingen af ​​HCC er påvirket af genetiske, kemiske, hormonelle og ernæringsmæssige faktorer samt alder og køn. En meget sjælden arvelig tyrosinæmi er en sygdom, der selv med en passende diæt i 40% af tilfældene fører til udvikling af HCC.

Patogenesen af ​​HCC adskiller sig i en population med en høj forekomst af kronisk hepatitis B og en høj forekomst af kræft og i en population med en lav forekomst af kræft, hvor andre kroniske leversygdomme såsom alkoholisk leversygdom, ikke-alkoholisk steatohepatitis, kronisk viral hepatitis C og hæmokromatose er fremherskende. I regioner med høj forekomst af HBV forekommer der allerede infektion hos børn gennem lodret transmission fra en inficeret mor, hvilket øger risikoen for at udvikle HCC med 200 gange.

Desuden er levercirrhose fraværende hos 50% af disse patienter, og kræft udvikler sig normalt mellem 20 og 40 år. I Vesten, hvor viral hepatitis B ikke er så almindelig, findes levercirrhose i 75-90% af tilfældene med HCC, og tumoren udvikler sig normalt på baggrund af andre kroniske leversygdomme. Således er levercirrose i vestlige lande en prædisponerende faktor for udviklingen af ​​HCC, men dens rolle i udviklingen af ​​HCC i endemiske områder kan være anderledes. I Kina og sydafrikanske lande, der er endemiske over for viral hepatitis B, kan befolkningen også blive udsat for aflatoksin, et toksin produceret af A. flavus svampe, der inficerer jordnødder og korn.

Aflatoxin er i stand til covalent at binde til celle-DNA og forårsage specifikke mutationer i p53 ved codon 249.

Den nøjagtige mekanisme for carcinogenese i HCC er ukendt, men nogle af dens øjeblikke er blevet fastslået. Gentagne cyklusser af celledød og regenerering, som ved kronisk hepatitis i forskellige etiologier, er en vigtig faktor i patogenesen af ​​HCC. Det menes, at akkumulering af mutationer under konstante cyklusser af celledeling kan beskadige DNA-reparationsmekanismer og i sidste ende føre til transformation af hepatocytter.

Præcancerøse ændringer (dysplasi af hepatocytter) påvises ved morfologisk undersøgelse. Progression til HCC kan skyldes punktmutationer i individuelle gener såsom KRAS og p53, såvel som ureguleret ekspression af c-MYC, c-MET (hepatocytvækstfaktorreceptor), TGF-a og insulinlignende vækstfaktor 2. I storskala genekspressionsundersøgelser i de senere år er det blevet fastslået, at i næsten 50% af tilfældene er udviklingen af ​​HCC forbundet med aktiveringen af ​​signalveje WNT og ACT. Observationer af tumorer, der udtrykker flere gener, der er typiske for føtal lever og leverstamceller, har antydet, at i det mindste noget HCC kan opstå fra leverstamceller.

Molekylær analyse af tumorceller hos personer inficeret med HBV viste, at under hensyntagen til fordelingen af ​​indlejrede HBV DNA-fragmenter i deres kromosomer er de fleste tumorknuder kloner af en enkelt celle - en kendsgerning, der antyder, at integrationen af ​​viralt genetisk materiale går forud for eller ledsager transformation af tumorceller. I HBV-induceret carcinogenese spilles en vigtig rolle ikke kun af afbrydelsen af ​​cellegenomet forårsaget af integrationen af ​​virussen, men også af integrationsstedet. Afhængigt af integrationsstedet kan HBV aktivere protooncogenes, hvilket bidrager til onkogenese.

Der er også en anden antagelse: Hovedårsagen til tumortransformation af celler kan være protein X i hepatitis B-virus, som aktiverer transkriptionen af ​​mange gener. Mekanismen for HCV-medieret carcinogenese forstås mindre. Hepatitis C-virus er en RNA-virus, der ikke beskadiger DNA eller syntetiserer onkogene proteiner. Der er imidlertid rapporter om, at hepatitis C-viruskernen og NS5A-proteinerne er involveret i udviklingen af ​​HCC.

Universel vaccination af børn mod HBV i endemiske områder kan reducere forekomsten af ​​hepatitis B og dermed HCC signifikant. Dette vaccinationsprogram, der blev lanceret i Taiwan i 1984, har resulteret i et fald i forekomst af hepatitis B-virus over 20 år fra 10% til mindre end 1%..

Hepatocellulært carcinom:
(A) En enkelt stor knude identificeres, der erstatter det meste af højre lap af uændret levercirrhose.
Satellittumorknuder støder op til dannelsen (obduktionspræparat).
(B) Mikroskopisk bestemmes en stærkt differentieret formation.
Tumorceller er grupperet i indlejrede strukturer, hvoraf nogle har et lumen.

b) Morfologi. I en makroskopisk undersøgelse kan HCC se ud som:
(1) en enkelt (normalt stor) knude;
(2) flere spredte knuder i forskellige størrelser;
(3) diffus infiltrativ tumor, der optager det meste af leveren, og sommetider erstatter alt dets væv.

En diffus infiltrativ tumor kan udvikle sig umærkeligt på baggrund af levercirrhose. Alle disse typer HCC, men især enkelt knude eller mange små knuder, kan føre til hepatomegali..

Normalt er tumoren i leveren lysere end det omgivende væv, og undertiden har tumoren en grønlig farvetone, hvis den består af stærkt differentierede hepatocytter, der bevarer evnen til at udskille galde. Alle typer HCC er meget modtagelige for vaskulær invasion. Som et resultat opstår der udbredte intrahepatiske metastaser, og i nogle situationer vokser tumoren ind i portalvenen (med nedsat blodgennemstrømning i den) eller i den ringere vena cava og spreder sig til højre hjerte. Derudover distribueres HCC bredt i leveren gennem omfattende vækst og dannelsen af ​​satellitknuder, som, som vist ved molekylære forskningsmetoder, dannes ud fra den primære tumor..

Spredningen af ​​tumoren uden for leveren sker normalt ved dens invasion i leverårerne, men i de senere stadier af sygdommen er hæmatogen metastase karakteristisk, især i lungerne. I mindre end 50% af observationer af HCC med spredning uden for leveren findes metastaser i lymfeknuderne i regionen af ​​leverhilum, peripancreatic og paraorta lymfeknuder over og under membranen. Hvis der på tidspunktet for transplantation påvises HCC med tegn på venøs invasion i den eksplanterede lever, er der en høj sandsynlighed for tumorgenfald i donorleveren..

Den histologiske struktur af hepatocellulært carcinom (HCC) varierer fra stærkt differentierede til anaplastiske udifferentierede former. I stærkt differentierede og moderat differentierede tumorer danner celler svarende til normale hepatocytter acinære og pseudogerøse strukturer såvel som trabekulære strukturer, der erstatter normale leverstrukturer. I dårligt differentierede former er tumorceller polymorfe, talrige anaplastiske kæmpeceller bestemmes. Tumorceller kan også være små og helt udifferentierede og undertiden endda ligne de spindelformede celler i et sarkom.

En særlig variant af HCC er fibrolamellar carcinom, som først blev beskrevet i 1956. Dens hyppighed er 5% af al HCC. Fibrolamellar carcinom udvikler sig med samme frekvens hos mænd og kvinder i alderen 20-40 år. Patienter har normalt ikke tidligere kronisk leversygdom, så prognosen for fibrolamellært carcinom er gunstigere end for klassisk HCC. Årsagerne til udviklingen af ​​fibrolamellar carcinom er ikke kendt. Tumoren ligner normalt en stor tæt scirrosusknude med adskillige bindevævssepta.

Mikroskopisk undersøgelse afslører, at tumoren består af meget differentierede polygonale celler, grupperet i form af reder eller tråde, adskilt af parallelle tætte bundter af kollagenfibre. Tumorceller har et veldefineret eosinofilt cytoplasma og en stor nucleolus.

c) Kliniske tegn. HCC-symptomer kommer sjældent i forgrunden og maskeres ofte af manifestationer, der er typiske for tidligere skrumpelever eller kronisk hepatitis. I regioner med en høj forekomst af maligne tumorer, såsom tropisk Afrika, har patienter ingen tidligere leversygdom, skønt skrumpelever kan findes ved obduktion. De fleste patienter har vag smerte og en følelse af fylde i den øvre del af maven, utilpashed, træthed og vægttab.

Nogle gange indikerer patienterne selv en volumetrisk dannelse i bughulen. I mange tilfælde er det muligt at palpere en forstørret lever med en ujævn overflade på grund af skrumpelever. Intermitterende tegn på sygdom inkluderer gulsot, feber og blødning fra åreknuder i mave-tarmkanalen eller spiserøret.

Data fra laboratorieforskningsmetoder kan hjælpe med diagnosen, men de spiller ikke en afgørende rolle. Forhøjede serum alfa-fetoproteinniveauer findes hos 50% af HCC patienter.

Det er dog nødvendigt at overveje muligheden for falske positive resultater hos personer med æggeblommesæktumorer og mange andre ikke-neoplastiske tilstande, herunder levercirrose, massiv levernekrose (med kompenserende regenerering af leverceller), kronisk hepatitis (især viral hepatitis C), normal graviditet, føtal nød eller intrauterin død samt fødselsdefekter i neurale rør, såsom anencephaly og spina bifida. I nærværelse af lille HCC er laboratorieresultater for α-fetoprotein og andre proteiner (især serumcarcinoembryonisk antigen) ofte negative.

For nylig er der udført en immunhistokemisk undersøgelse med antistoffer mod glypican-3 til den differentielle diagnose af tidlig HCC og dysplasi. Ved påvisning af små tumorer er strålingsforskningsmetoder meget nyttige: ultralyd, leverangiografi, beregnet og magnetisk resonansbilleddannelse. Molekylære metoder til undersøgelse af HCC anvendes aktivt, hvilket sandsynligvis vil føre til fremkomsten af ​​en ny klassificering af HCC, som gør det muligt at vælge en mere korrekt behandlingstaktik. Som nævnt tidligere er nogle molekylære mekanismer af HCC allerede blevet identificeret..

Forløbet af sygdommen er kendetegnet ved væksten af ​​den primære tumor såvel som metastase til forskellige organer, ofte til lungerne. Døden opstår normalt fra kakeksi, blødning fra åreknuder i mave-tarmkanalen eller spiserøret, leversvigt med leverkoma eller, mindre almindeligt, tumorbrud med massiv dødelig blødning. I nærværelse af en stor tumor er 5-års overlevelse lav, de fleste patienter dør inden for de første 2 år.

Screening (inklusive stråling) undersøgelser kan påvise HCC mindre end 2 cm i størrelse. Sådanne små tumorer kan fjernes kirurgisk, og prognosen efter denne intervention er gunstig. For at reducere massen af ​​tumorvæv i store formationer anvendes radiofrekvensablation. Derudover kan tumorkar kemoemboliseres. Undersøgelser har vist, at administration af kinasehæmmeren sorafenib forlænger livet for patienter med avanceret HCC.

a, b - Computertomogram af hypervaskulariseret hepatocellulær kræft (a). I den sene hepatiske arterielle fase er kontrastforstærket tumormasse synlig.
Beregnet tomogram for hypovaskulariseret hepatocellulær cancer med samtidig metastaser (b).
I intervallet mellem det forreste segment af den højre lap og det mediale segment af den venstre lap af leveren er der en dannelse med lav densitet, der måler 4 cm (stor pil).
Metastaser med lav densitet synlige (små pile).
c - Computertomogram af et stort heterogent hepatom hos en patient med portalhypertension og svære åreknuder.
d - Computertomogram af hepatom efter intravenøs administration af lipayodol, der selektivt akkumuleres i tumorvævet. Fibrolamellar carcinom:
(A) I det resekterede leverfragment afgrænses en node tydeligt fra det uændrede levervæv.
(B) Mikroskopet viser reder og tråde af ondartede hepatocytter, adskilt af tætte bundter af kollagenfibre.

- Vi anbefaler, at du læser følgende artikel "Mekanismen for udvikling (patogenese) af kolangiocarcinom"

Køb online

Websted for forlaget "Media Sphere"
indeholder materialer, der udelukkende er beregnet til sundhedspersonale.
Ved at lukke denne meddelelse bekræfter du, at du er certificeret
en læge eller studerende på en medicinsk uddannelsesinstitution.

coronavirus

Et professionelt chatrum for anæstesilæger-genoplivningsapparater i Moskva giver adgang til et live og løbende opdateret bibliotek med materialer relateret til COVID-19. Biblioteket opdateres dagligt af indsatsen fra det internationale samfund af læger, der i øjeblikket arbejder i epidemiske zoner, og inkluderer arbejdsmateriale til støtte for patienter og tilrettelæggelse af hospitalernes arbejde.

Materialer vælges af læger og oversættes af frivillige oversættere:

Leverkræft - symptomer og behandling

Hvad er leverkræft? Vi analyserer årsagerne til forekomst, diagnose og behandlingsmetoder i artiklen af ​​Dr. Rudakov V.S., en kirurg med 10 års erfaring.

Definition af sygdom. Årsager til sygdommen

Levercancer (i den videnskabelige litteratur - hepatocellulært carcinom, hepatocellulært carcinom, hepatocellulært carcinom) er en ondartet tumor, der udvikler sig fra leverceller (hepatocytter) som et resultat af deres transformation.

Leverkræft rangerer sjette i udbredelsen blandt alle ondartede sygdomme, tredje i dødsfald fra kræft og først i dødsfald hos patienter med skrumplever [13]. 780 tusind nye tilfælde af leverkræft diagnosticeres hvert år i verden. Denne tumor skrider frem aggressivt med en dårlig prognose: Uden rettidig behandling overstiger forventet levetid normalt ikke 1-2 år [9].

Hepatocellulært carcinom udvikles med langvarig betændelse i leveren, normalt hos patienter med skrumpelever. I regioner med udbredt viral hepatitis diagnosticeres levercancer meget oftere. I USA har 25% af alle patienter med levercancer hepatitis C, og 40% har hepatitis B eller C [1] [8].

Andre risikofaktorer er:

  • forkert ernæring
  • fedme
  • alkohol misbrug;
  • tager visse lægemidler (inklusive svangerskabsforebyggende og steroidhormoner)
  • eksponering for eksterne giftige stoffer - aflatoksiner, vinylchlorid;
  • diabetes;
  • Budd-Chiari syndrom (hepatisk venetrombose);
  • arvelige sygdomme - hæmokromatose, Wilsons sygdom, arvelig tyrosinæmi, type I glykogenopbevaringssygdom, familiær tarmpolypose, alfa-1-antitrypsinmangel [2].

I nogle tilfælde er det ikke muligt at finde en åbenbar årsag til udvikling af leverkræft [9].

Leverkræft symptomer

Symptomerne på sygdommen er uspecifikke og kan forekomme i andre leversygdomme, for eksempel hepatitis, skrumpelever, leveralveokokose, galdegangskræft, levermetastaser osv. [33].

Normalt manifesterer leverkræft sig ikke på nogen måde, især i de tidlige stadier. I denne henseende opdages en tumor i leveren ofte under en planlagt ultralyd i bughulen for en anden sygdom.

Med store formationer i leveren kan patienten klage over:

  • mistet appetiten;
  • anæmi
  • ubehag og smerter i øvre del af maven
  • kvalme;
  • en forøgelse af maven i volumen - opstår på grund af en tumor, som normalt kan smertefrit palperes (palperes) eller ascites;
  • vægttab;
  • gulhed af huden og det hvide i øjnene (sclera);
  • blødning fra næsen
  • udvidelse af små fartøjer (telangiectasia) [33].

I nogle tilfælde, når tumoren henfalder, kan det være bekymret for en stigning i temperaturen..

Leverkræftpatogenese

To faktorer påvirker udviklingen af ​​leverkræft:

  • interne faktorer - arvelige og erhvervede genetiske mutationer
  • eksterne faktorer - alkoholmisbrug, rygning, vira, der påvirker leveren (hepatitis B-, C- og D-vira) osv..

Patogenesen af ​​leverkræft forstås ikke fuldt ud. Det er imidlertid kendt, at leverceller gennemgår ondartet transformation gennem mekanismer, der undgår død af tumorceller og fremmer tumorspredning. I sig selv forårsager skrumpelever kræftfremkaldende ændringer og findes hos 90% af patienterne med leverkræft. Hos de resterende 10% af patienterne er ikke-cirrotiske mekanismer til tumorcellekimdannelse ansvarlige for tumordannelse [30].

Kronisk betændelse i cirrose forårsaget af vedvarende produktion af cytokiner og kemokiner er central for udviklingen af ​​potentielt farlige knuder og leverkræft [6]. I levercirrhose forårsager metabolisk og oxidativ skade cyklisk betændelse, nekrose (død) og kompenserende regenerering. Den konstante regenerering af leverceller fører til ophobning af genetiske fejl og mutationer. Dette bliver årsagen til dannelsen af ​​patologisk ændrede leverceller i foci og knudepunkter [12].

Sammenlignet med andre årsager er risikoen for at udvikle leverkræft højere i skrumpelever, der er opstået på baggrund af viral hepatitis, arvelig hæmokromtatose (ophobning af jern i indre organer), primær biliær cirrose (kronisk betændelse, der påvirker de intrahepatiske galdekanaler) [2] [4] [ 7].

Klassificering og stadier af udvikling af leverkræft

Den mest almindelige form for leverkræft er hepatocellulært carcinom. I sjældne tilfælde er der:

  • fibrolamellært carcinom, en underart af hepatocellulært carcinom, har en bedre prognose;
  • kolangiocarcinom - en tumor i galdegangene;
  • hepatoblastom - udvikler sig hos børn;
  • angiosarcoma - forbundet med eksponering for et industrielt kræftfremkaldende middel - vinylchlorid;
  • cystadenocarcinom - udvikler sig fra en godartet levertumor [35].

TNM - klassificeringen af ​​maligne tumorer - er baseret på patologiske træk, der påvirker sygdommens prognose. Hver kategori angiver tilstedeværelsen eller fraværet af forskellige ændringer:

  • T - spredningen af ​​tumoren gennem blodet (vaskulær invasion), antallet af tumorknudepunkter, størrelsen af ​​den største formation, dens vækst i nærliggende organer;
  • N - metastaser i lymfeknuderne;
  • M - metastaser i fjerne organer.

Ud over disse indikatorer afhænger sygdomsforløbet af tilstedeværelsen af ​​udtalt leverfibrose og graden af ​​differentiering - forskellen mellem tumorceller og sunde (jo lavere differentieringsgrad, jo mere adskiller tumorcellen sig fra normal og mere ondartet). De påvirker den samlede overlevelse af patienter negativt uanset TNM-klassificering..

Tabellen nedenfor viser stadierne af maligne leveropløsninger beskrevet af Joint American Committee on Cancer [34] samt kriterierne for vurdering af fibrose og differentiering.

Kategori "T"
ThTilstanden for den primære tumor kan ikke vurderes
T0Ingen tegn på tumor
T1Ensom tumor ≤ 2 cm eller> 2 cm, der ikke invaderer blodkar
T1aEnkel tumor ≤ 2 cm
T1bEn enkelt tumor> 2 cm, der ikke invaderer blodkarrene
T2En enkelt tumor på 2 cm, der er vokset ind i blodkarrene,
eller flere tumorer 5 cm
T4En enkelt tumor eller flere tumorer af enhver størrelse med invasion
ind i hovedgrenen af ​​portalen eller levervenen; eller en tumor, der invaderer
i nærliggende organer (undtagen galdeblæren) eller den viscerale bukhinde
Kategori "N"
NxDet er umuligt at vurdere tilstanden af ​​regionale lymfeknuder
N0Kræft spredes ikke til regionale lymfeknuder
N1Kræft har spredt sig til regionale lymfeknuder
Kategori "M"
Det er umuligt at vurdere tilstedeværelsen af ​​fjerne metastaser
M0Kræft har ikke spredt sig til fjerne lymfeknuder eller organer
M1Kræft har spredt sig til fjerne lymfeknuder eller organer
Stadie af sygdommen
IAT1aN0M0
IBT1bN0M0
IIT2N0M0
IIIAT3N0M0
IIIBT4N0M0
IVAEnhver TN0M0
IVBEnhver TEnhver NM1
Histologisk evaluering
GxGraden af ​​differentiering kan ikke estimeres
G1Høj grad af differentiering
G2Gennemsnitlig grad af differentiering
G3Lav grad af differentiering
G4Udifferentierede tumorer
Fibrose score (F)
F0Fibrose klasse 0-4 - fraværende (moderat leverfibrose)
F1Fibrose grad 5-6 - svær fibrose (levercirrose)

Der er andre klassifikationer, der tager højde for både tumoregenskaber og leverfunktion: Okuda-klassificeringen, Barcelona-klassificeringen af ​​levercancer (BLCL), klassificeringen af ​​det italienske program til undersøgelse af levercancer (CLIP-system) osv..

Når man bestemmer leverfunktionen og sværhedsgraden af ​​skrumpelever, anvendes en model til at vurdere det terminale stadium af leversygdom - MELD. For at beregne MELD-point skal du kende resultaterne af en blodprøve: serumkreatinin, total bilirubin og INR (blodpropper).

I fravær af ekstrahepatiske metastaser og tilstedeværelsen af ​​operativ levercancer, vurderes sværhedsgraden af ​​skrumpelever oftest i henhold til Child-Pugh-klassificeringen, som er vist i nedenstående tabel..

Muligheder1 point2 point3 point
Bilirubin, μmol / L (mg%)mindre end 34 (2,0)34-51 (2,0-3,0)mere end 51 (3,0)
Albumin, g / lmere end 3528-35mindre end 28
INRmindre end 1,71.7-2.3mere end 2.3
Ascites (flydende
i bughulen)
ingenblød, let
modtagelig for behandling
anspændt, dårligt
modtagelig for behandling
Hepatisk encefalopatiingenlet (I-II)svær (III-IV)

Klassen af ​​levercirrhose afhænger af summen af ​​alle punkter:

  • klasse A - 5-6 point;
  • klasse B - 7-9 point;
  • klasse C - 10-15 point.

En nøjagtig vurdering af kræftstadiet, graden af ​​fibrose, omfanget af leverskader, samtidig patologi giver dig mulighed for at vælge den optimale behandlingstaktik og reducere risikoen for dødelighed og komplikationer efter operationen.

Komplikationer af leverkræft

Alle komplikationer af sygdommen er forbundet med spredningen af ​​den onkologiske proces.

Med spiring af en tumor eller kompression af galdegangene opstår obstruktiv gulsot. Det manifesterer sig som gulfarvning af huden.

Indtrængning af tumorceller i de største leverkar kan føre til komplikationer såsom:

  • progression af leversvigt - ødem vises på benene, svaghed, volumenet af maven øges på grund af ophobning af væske (ascites), huden bliver gul;
  • portalhypertension - i dette tilfælde sker udstrømningen af ​​blod fra tarmen ikke gennem leverkarrene, men gennem spiserørens vener, hvilket fører til en forøgelse af trykket i portalsystemet, åreknuder i spiserøret, som kan blive beskadiget under madindtag og føre til blødning [36].

Spredningen af ​​tumoren til nærliggende organer kan føre til tarmobstruktion - en delvis eller fuldstændig overtrædelse af indholdsbevægelsen gennem fordøjelseskanalen forbundet med en mekanisk hindring.

Den metastatiske spredning af tumoren til hjernen fører til neurologiske lidelser, som kan forårsage hovedpine, svimmelhed, ændringer i opfattelsen, kognitiv (mental) funktion, kortvarig eller langvarig hukommelsestab osv..

Ved knoglemetastaser kan knoglesmerter være foruroligende. En opløsende, udbredt tumor kan forårsage kræftforgiftning med kvalme, opkastning, feber osv..

Diagnose af leverkræft

Alle patienter, der er i fare - mennesker med kronisk betændelse i leveren, skrumpelever - skal gennemgå en ultralyd i bughulen en gang hver sjette måned samt donere blod til AFP-tumormarkøren (alfa-fetoprotein). Dynamisk observation af disse patienter gør det muligt at diagnosticere leverkræft i de tidlige stadier, dvs. inden begyndelsen af ​​specifikke symptomer, når tumoren stadig kan helbredes.

En stigning i AFP observeres i 50-90% af tilfældene med leverkræft. AFP større end 400 ng / ml findes normalt hos patienter med store eller hurtigt voksende tumorer. En midlertidig stigning i AFP kan også observeres i inflammatoriske leversygdomme og skrumpelever. En stigning i AFP på mere end 200 ng / ml i kombination med karakteristiske data for synsundersøgelser i næsten 100% af tilfældene muliggør diagnosticering af leverkræft [8].

Flere billeddannelsesmetoder bruges til at diagnosticere en ondartet tumor: CT, ultralyd og MR. Hver af dem har sine egne fordele og ulemper. Ultralyd er et billigt screeningværktøj, men dets følsomhed og specificitet er lav med falske negative resultater, der forekommer i mere end 50% af tilfældene. Følsomheden af ​​CT og MR med intravenøs kontrast er meget højere. Kombinationen af ​​disse metoder i nærvær af skrumpelever gør det muligt at diagnosticere leverkræft [8].

Hvis specifikke diagnostiske data ikke er tilstrækkelige, angives en transkutan punktering eller aspirationsbiopsi af leverdannelsen, der udføres under ultralydsvejledning. Tumor spredt langs biopsinålens sti forekommer i mindre end 1% af tilfældene ved hjælp af moderne teknikker. Risikoen for blødning er minimal [8].

Leverkræftbehandling

Leverkræftbehandling er en langvarig, trinvis proces, der ikke altid fører til et positivt resultat. Behandlingstaktik afhænger af scenen i den onkologiske proces, tilstedeværelsen af ​​skrumpelever og samtidig sygdom.

Standardbehandlingen for leverkræft er leverresektion og levertransplantation. Hvis patienter ikke kan udføre leverresektion, har de overskredet de accepterede kriterier for transplantation eller afventer levertransplantation, så ty de til ikke-resektion locoregional terapi - lokale perkutane behandlingsmetoder, der ikke er relateret til operationen:

  • transdermal ethanolinjektion;
  • radiofrekvensablation;
  • transkateter arteriel embolisering eller transarteriel kemoembolisering;
  • kemoterapi og immunterapi;
  • strålebehandling.

Leverresektion

Resektion er fjernelse af hele tumoren i sundt væv. Den eneste absolutte kontraindikation til en sådan operation er de berørte lymfeknuder og metastaser (dog nogle gange har dette kriterium undtagelser). Relative kontraindikationer for resektion er:

  • tegn på alvorlig leversvigt - nedsat leverfunktion
  • utilstrækkelig levervolumen tilbage efter resektion, hvilket ikke kan sikre genopretning og tilstrækkeligt arbejde
  • tumor spredt til portalen, hepatisk eller ringere vena cava [21] [22] [28].

Patienter med normal leverparenkym - det vigtigste levervæv - kan gennemgå omfattende leverresektion, men kun hvis det resterende levervolumen er tilstrækkeligt til normal leverfunktion.

Patienter med cirrose i et tidligt stadium kan også være kandidater til resektion, men det udføres sjældent, når der er tilstrækkelig parenkym tilbage [3]. Hvis der ikke er nok resterende levervæv, kan der udføres en totrinsoperation:

  1. På det første trin udføres blokering eller ligering af portalvenen på den berørte side, hvilket kan suppleres med transsektion af leverparenkymet (dets dissektion og suturering), hvilket fører til en stigning i den modsatte lap med 24-160% [29].
  2. På det andet trin fjernes den berørte del af leveren.

Hovedårsagen til gentagelse efter leverresektion er dannelsen af ​​en ny tumor på baggrund af cirrose. Hyppigheden af ​​sådanne tilbagefald er 30-70%. De vigtigste indikatorer, der kan forudsige dårlig overlevelse og en høj grad af gentagelse, er spredningen af ​​tumoren gennem karene, udtalt fibrose (levercirrose) i det resterende parenkym samt fraværet af en tumorkapsel og en lav grad af differentiering af tumorceller [23].

I tilfælde af gentagelse af en fokal intrahepatisk tumor kan patienter undertiden blive resekteret. I nogle tilfælde er det muligt at resektere enkelt ekstrahepatiske metastaser i lunger, mellemgulv og mavevæg, men kun med en langsomt fremadskridende tumor [24].

Levertransplantation

Selv efter leverresektion er der en høj risiko for gentagelse af sygdommen. Derfor mener nogle forfattere, at den eneste radikale behandling for leverkræft i nærvær af skrumpelever er transplantation [26].

Efter indførelsen af ​​levertransplantation som den optimale behandling for aktiv (dekompenseret) levercirrhose begyndte den at blive betragtet som en mulighed for behandling af inoperabel levercancer, men der opstod ofte tidlige tilbagefald efter operationen. Mazzaferro og andre forskere analyserede patienter, der gennemgik levertransplantationer til klasse B og C skrumpelever med en enkelt tumorknude ≤ 5 cm eller tre læsioner med en maksimal diameter på ≤ 3 cm. 4-års overlevelsesraten hos disse patienter oversteg 85%, tilbagefaldsfri - 92% [18]. Disse funktioner blev accepteret som udvælgelseskriterier for levertransplantationspatienter for kræft, men denne undersøgelse var lille (48 patienter), og ingen af ​​tumorerne havde vaskulær invasion..

Senere, efter at have observeret 70 patienter med levercancer og skrumpelever, der gennemgik transplantation ved University of California i San Francisco, blev andre kriterier vedtaget: tilstedeværelsen af ​​en enkelt tumor [8].

Der er mange kriterier nu for levertransplantation. De fleste inkluderer en række markører som AFP, PIVKA osv..

Det er muligt at estimere prognosen for forventet levealder efter levertransplantation ved hjælp af specielle regnemaskiner. Den mest berømte af disse er Metroticket-projektet fra grundlæggeren af ​​Milanos kriterier, Mazzaferro. Levetiden beregnes ud fra AFP-data, antal noder og maksimal nodestørrelse. Du kan stifte bekendtskab med det på det officielle websted for Metroticket-projektet [19].

Perkutan ethanolinjektion

Indførelsen af ​​ethanol i tumoren forårsager celle dehydrering, nekrose og vaskulær trombose, hvilket fører til død af tumorceller. Nogle undersøgelser har vist den samme patientoverlevelse som efter leverresektion for meget små tumorer. Kræftgenoprettelse inden for to år med denne behandling er dog 50%. De fleste tilbagefald er nye læsioner i fjerne leversegmenter. Randomiserede forsøg har vist, at denne behandling er egnet til tumorer ≤ 2 cm og har færre bivirkninger end andre ablative behandlinger [8].

Radiofrekvensablation

Denne metode til at ødelægge tumoren involverer brugen af ​​høj temperatur. Under kontrol af ultralyd eller CT indsættes en særlig nålelektrode med en uisoleret spids i tumoren. Højfrekvent vekselstrøm varmer håndstykket op og fører til "tør" nekrose af vævet omkring det.

Radiofrekvensablation kan udføres perkutant, laparoskopisk (gennem en punktering) eller gennem et åbent snit. Mest effektiv til tumorer [8].

Transkateter arteriel embolisering og transarteriel kemoembolisering

Transkateterarterieemboli (TAE) består i overlappende (okklusion) af grenen af ​​leverarterien, der fodrer tumoren, og transarterial kemoembolisering (TAXE) er en kombination af arteriel okklusion og introduktion af et kemoterapimedicin, ofte doxorubicin, i arterien. Kemoterapimedicin kan administreres inden embolisering eller sammen med gelatinsvampe, der bruges til embolisering [31].

SKAT kan øge forventet levealder hos patienter med ubrugelig kræft [10]. Denne terapi er standard for patienter, der ikke er indiceret til resektion, transplantation eller ablation. Derudover kan TAXE bruges i kombination med radiofrekvensablation og resektion [15] [25].

Sandsynligheden for komplikationer efter TAXE når 23%, især hos patienter med en tumor> 10 cm i diameter. Efter operationen bemærkes feber, kvalme, smerter i højre hypokondrium. Alvorlige komplikationer som fatal levernekrose og leversvigt er sjældne. SKAT er normalt kontraindiceret hos patienter med ascites [16].

Kemoterapi og immunterapi

Systemisk kemoterapi har ringe aktivitet mod leverkræft. Det udføres ved hjælp af et af følgende lægemidler: 5-fluorouracil (5-FU), doxorubicin, cisplatin, vinblastin, etoposid og mitoxantron. Det giver 15-20% respons på behandlingen. Dette svar er normalt midlertidigt. Kombinations kemoterapi forbedrer ikke disse resultater. Det mest aktive lægemiddel er doxorubicin med en samlet responsrate på op til 19% [8].

Ved behandling af ubrugelig levercancer med en kombination af kemoterapi (doxorubicin, 5-FU) med immunmodulatoriske midler (alfa-interferon) forekommer toksiske virkninger, for eksempel myelosuppression - et fald i leukocytter og blodplader i blodet. Men på trods af dette har undersøgelser vist dets effektivitet: tumoren krymper til en størrelse, der kan resekteres, og den samlede overlevelse stiger [14].

En nylig SHARP-undersøgelse viste, at sorafenib øgede 3-måneders overlevelse sammenlignet med placebo hos patienter med levercancer og bevaret leverfunktion (Child-Pugh klasse A). Fase III-undersøgelsen fandt imidlertid ingen forskel i tilbagefaldsfri overlevelse efter resektion eller ablation af leverkræft med sorafenib eller placebo (gennemsnit 33,3 versus 33,7 måneder) [8].

I øjeblikket forskes der aktivt i immunterapi mod levercancer (atezolizumab, bevacizumab osv.). I nogle tilfælde reducerede de tumorens størrelse markant.

Strålebehandling

Den sikre dosis til leveren er 30 Gy. Højere doser forårsager stråling hepatitis og leversvigt. Derfor blev strålebehandling sjældent brugt tidligere. Det er i øjeblikket det mest lovende for patienter med inoperable tumorer i leverhilum, der ligger nær portalvenen eller ringere vena cava, for hvilken radiofrekvensablation ikke er indiceret..

For at injicere høje doser i midten af ​​tumoren anvendes specielt udstyr, der gør det muligt at tage hensyn til åndedrætsbevægelser, hvilket reducerer risikoen for beskadigelse af nærliggende organer.

Radioembolisering ved hjælp af mærkede mikrosfærer med en isotop af yttrium-90 (Y90) har en fordel i forhold til en ekstern stråle: denne metode leverer højere til tumoren og en højere stråledosis. Teknikken svarer til TAKHE, kun radiomærkede partikler - kugler med en størrelse på 25 mikron - leveres til tumorarterieårene. Den udsendte stråling trænger gennem ca. 10 mm, strålingsdosen er 150 Gy [5].

Undersøgelser har vist, at patienter, der gennemgik Y90 radioembolisering, havde en længere tilbagefaldsfri periode (> 26 måneder) sammenlignet med dem, der gennemgik TAXE (6,8 måneder), men der var ingen forskel i overlevelse [27]. Radioembolisering kan bruges som en bro til levertransplantation.

Nylige undersøgelser har vist muligheden for høje doser hypofraktioneret strålebehandling. Hos 91 patienter med inoperabel levercancer eller intrahepatisk cholangiocarcinom stoppede denne behandlingsmetode tumorprogression i 94,8% af tilfældene. 2-års overlevelsesrate var 63,2% [11].

Hvordan man vælger en behandlingsmetode

Valget af den passende behandling afhænger direkte af prævalensen af ​​den onkologiske proces og sværhedsgraden af ​​leversvigt..

Patienter med normal leverfunktion eller tidlig cirrose er optimale kandidater til leverresektion. Før der foretages en resektion, skal restvolumenet af leverparenkymet beregnes. Hvis lydstyrken er utilstrækkelig, anbefales det at overveje at udføre en to-trins resektion [17].

Ikke-dilateret leverresektion anbefales til patienter med levercirrhose i klasse B, da forlænget leverresektion er forbundet med høje postoperative risici.

For patienter med hepatocellulært carcinom inden for Milan-kriterierne for levercirrhose i klasse B eller C, tilrådes det at gennemgå levertransplantation.

I tilfælde af uoprettelig kræft er det nødvendigt at overveje spørgsmålet om ikke-resektionel lokoregional terapi, hvilket vil øge den forventede levetid og i nogle tilfælde vente på et organ til transplantation..

Vejrudsigt. Forebyggelse

Ved rettidig og fuldstændig behandling af leverkræft overstiger den 5-årige overlevelsesrate for patienter 60%, med for tidlig behandling er den gennemsnitlige forventede levetid mindre end 1-2 år [9]. Prognosen er bedre med fibrolamellært karcinom og fravær af skrumpelever [35].

Forebyggende foranstaltninger inkluderer:

  • afslag fra alkohol
  • vaccination mod hepatitis B;
  • forebyggelse af hepatitis C-virusinfektion
  • tidlig anerkendelse af arvelige leversygdomme;
  • rettidig og effektiv behandling af kroniske leversygdomme, især skrumpelever [33].