Enhver moderne genetiker ved, at Wilson-Konovalov sygdom (hepatolenticular degeneration) er en alvorlig skade på centralnervesystemet såvel som indre organer. Det andet navn er hepatocerebral dystrofi (HCD). Det kan arves. Problemet er, at kroppen bogstaveligt talt forgifter overskydende kobber. Hovedopgaven med behandlingen er at fjerne kobber. Hvis dette ikke gøres, vil patienten dø..

Konovalovs sygdom er arvet. Hvis forældrene er bærere, er der en chance for, at barnet bliver syg (25%). I dette tilfælde kan transportøren være helt sund. Forskere har fundet ud af, at du har brug for to mutante gener for at blive syg. Dette betyder, at begge forældre skal være modersmål. Dette sker meget sjældent. Hvis et barn arver et mutantgen fra kun en forælder, bliver han ikke syg, men vil være en bærer (i dette tilfælde heterozygot).

Genet, der er ansvarligt for denne mutation, er først for nylig blevet opdaget. Forskere har undersøgt, hvordan Wilson-Konovalov syndrom udvikler sig. Årsagen ligger i, at udvekslingen af ​​kobber og proteiner, der indeholder det, forstyrres. Dette resulterer i for meget "frit" kobber. Det deponeres i hjernen, leveren, øjnene. Vævsdegeneration opstår gradvist, det endokrine system, hjernen lider, Fanconi syndrom kan udvikle sig (urogenitale systemet lider).

For at opdage sygdommen udføres en analyse for en krænkelse af kobbermetabolisme. Nu kan du diagnosticere tilstedeværelsen af ​​et "brudt" gen gennem en DNA-test (find et autosomalt recessivt gen).

Alle læsioner er meget alvorlige og fører til sidst til organsvigt. Det er ekstremt vigtigt at udføre diagnostiske tiltag i et tidligt stadium af sygdommens udvikling, mens organerne ikke er forgiftede.

På grund af det faktum, at kobber samles i hornhinden, dannes den såkaldte Kaiser-Fleischer-ring. Det kan genkendes visuelt ved sin grønbrune farvetone..

Cirka 15% af alle leverproblemer blandt børn er forbundet med Wilson-Konovalov-sygdommen.

En smule historie

Dette er en meget gammel sygdom. Forskere analyserede billedet af den berømte egyptiske farao Tutankhamun og konkluderede, at han kunne have hepatolenticular degeneration..

Navnet på sygdommen er forbundet med navnet Wilson, en engelsk neurolog. Tilbage i 1912 beskrev han i alle detaljer de typiske degenerative ændringer i hjernen under udviklingen af ​​skrumpelever. Sådan blev en ny sygdom beskrevet - progressiv lentikulær degeneration..

Dette blev forud for en beskrivelse af pseudosklerose af K. Westphal og A. Strumpell. Patienter med leverproblemer udvikler demens.

Denne patologi blev undersøgt af akademikeren N.V. Konovalov. En af hans monografier om dette emne modtog Lenin-prisen i 1964. Derefter blev patologien grundigt undersøgt ved Institute of Neurology (neurogenetisk afdeling). I mere end 40 år i træk har forskere observeret familier, hvor denne alvorlige lidelse optrådte..

Erfaringen har vist, at det vigtigste er at diagnosticere sygdommen i den indledende udviklingsfase. Det er bedst, hvis behandlingen startes, før symptomerne optræder (præ-symptomatisk stadium). Det er vigtigt at forhindre skader på hjernen og kritiske indre organer.

Hvis det viser sig, at der er et sygt barn, skal du straks undersøge alle, der kom i kontakt med ham. Syndromet manifesterer sig oftere i barndommen eller ungdommen. Men nogle gange kan det føles i modenhed. De første manifestationer efter 50 år er ekstremt sjældne.

Klassifikation

I den moderne klassifikation skelnes der mellem tre former for sygdommen (ifølge kliniske symptomer):

  1. Udbredelse af CNS-læsioner.
  2. Blandet form.
  3. Udbredelse af leverskader.

Statistikdata

Flere tilfælde er blevet diagnosticeret for nylig. 0,56% af verdens befolkning er bærere af et patologisk ændret gen.

I de regioner, hvor ægteskaber mellem nære slægtninge praktiseres, er forekomsten af ​​sygdommen højere. Forekomsten afhænger ikke af køn. Men hos børn og unge diagnosticeres det oftere. Symptomer kan forekomme i alderen 19-20. Symptomer kan være helt fraværende i op til fem år.

Hvis patologien ikke behandles, er dødeligheden 100%. Sådanne patienter lever sjældent op til 30. Årsagen til dødelighed er hæmoragiske komplikationer, lever, nyresvigt.

Hvorfor har vores kroppe brug for kobber?

Kobber er et sporstof, der er vigtigt for vores krop. Den består af mange enzymer. Overskydende kobber er giftigt. Skader på cellemembraner observeres, nukleart DNA forstyrres, lysos ødelægges.

På grund af mutationen af ​​genet fra det 13. kromosom (nu er der omkring 200 mutationer) forstyrres kobberudskillelsen. Det samles først i leveren og derefter i andet væv. Nyrer, hjerte, centralnervesystemet, hjerne, knogler, led påvirkes. Skader på de anførte organer observeres. Deres funktioner forstyrres gradvist.

Patogenese af Wilson-Konovalov sygdom

Hovedrollen i patogenesen spilles af ubalancen mellem indtag og udskillelse af kobber. Udskillelsen af ​​kobber ved hjælp af galde falder flere gange. På grund af dette akkumuleres det i hepatocytter..

Udskillelsen af ​​kobber er nedsat på grund af manglen eller fraværet af proteinet i kroppen, der transporterer det. Det aktiveres også af det forstyrrede gen. I en sund krop transporterer dette protein (P-type ATPase-protein) kobber til det såkaldte Golgi-apparat. Lysosomerne frigiver det derefter i galden.

Inkorporeringen af ​​giftigt kobber i ceruloplasmin er også svækket. Leveren er involveret i dens syntese. På grund af dette har patienter med Wilson-Konovalovs sygdom i plasma et kritisk lavt niveau af ceruloplasmin. Det er også et tegn på sygdom..

Kobber opsamles i store mængder i alle organer. Da akkumuleringen begynder med leveren, er alle symptomer oprindeligt forbundet med dette organ. De første symptomer vises 8-12 år gamle.

Symptomer

I Wilson-Konovalov sygdom er symptomer hovedsageligt forbundet med leverskade (skrumpelever, leversvigt), psykiske lidelser, centralnervesystemet, kombinerede manifestationer. Det faktum, at Wilsons sygdom er begyndt, fremgår ikke umiddelbart af symptomerne. Først efter at have fyldt fem år kan barnet vise de første tegn på det.

Symptomerne er gulsot, smerter i højre side. Over tid opstår fordøjelsesbesvær.

Et ubestrideligt symptom på Wilsons sygdom er en gulbrun ring placeret på hornhinden (Kaiser-Fleischer ring). Dette er forbundet med leverforstyrrelser, nyrer, neurologi osv..

Diagnostik

Hvis Wilson Konovalovs sygdom udvikler sig, er tidlig diagnose meget ønskelig. Det er muligt at identificere patologi ved hjælp af molekylær genetisk, biokemisk undersøgelse. Afholdt:

  • Fysiologisk forskning.
  • Analyser. Med biokemi i blodet kan du finde et lavt niveau af ceruloplasmin, et øget niveau af kobber i urinen).
  • Billedbehandlingsmetoder (MR, CT, ultralyd). De hjælper med at identificere spleno-, hepatomegali, degeneration af basale ganglier (hjerne).
  • Forhøjet kobber kan findes på leverbiopsi.
  • Genetisk testning.

Du kan mistanke om Wilson-Konovalovs sygdom ved følgende tegn:

  1. gulsot blev overført;
  2. blødning vises regelmæssigt fra næsen
  3. der er meget blå mærker;
  4. der er blødning i tandkødet
  5. vaskulære "stjerner" vises på brystet, ryggen;
  6. armhuler, "striber" dukkede op på lårene. De bliver periodisk fra hvide til rødlig-cyanotiske;
  7. piger har dysmenoré eller amenoré;
  8. unge mænd har grove brystvorter (gynækomasti);
  9. hage, næse stiger, læber tykner (akromegali)
  10. intelligens falder;
  11. humørsvingninger ofte
  12. Vanskeligheder med at lære nyt materiale, hvilket får barnet til at falde bagud i skolen.

Hvordan man behandler

Jo tidligere Wilson-Konovalov begyndte, jo sværere bliver det (forudsat at der ikke er nogen behandling). Nu er der effektive metoder til terapi. Korrekt behandling af Wilson-Konovalov sygdom hjælper med at lindre symptomerne så meget som muligt og endda fjerne dem fuldstændigt..

Hvis behandlingen giver den ønskede effekt, er patienter i stand til at tage sig af sig selv, studere, arbejde og starte en familie med succes. En kvinde kan endda føde og føde under tilsyn af en læge. Sådanne patienter skal overvåges regelmæssigt..

Selv med graviditetens begyndelse bør kobberchelatorer ikke opgives. Lægen bør kun reducere dosis. Hvis der er behov for et kejsersnit, reduceres den daglige dosis D-penicillamin til 250 mg.

Bemærk

Traditionel medicin er magtesløs i kampen mod Wilsons syndrom. Hvis du bliver tilbudt et "effektivt" folkemedicin, så tro det ikke! At tabe tid på ubrugelig selvmedicinering kan bringe patientens liv i fare! Denne lidelse kan kun behandles med moderne medicin. Det er vigtigt, at ordningen vælges af en erfaren læge..

Brug for en streng diæt (tabel 5a). Dens formål er at bevare leverfunktionen. Udelad fuldstændigt fødevarer med et højt kobberindhold (bælgfrugter, nødder, kaffe, chokolade osv.).

Hovedbehandlingen er det regelmæssige indtag af medicin, der kan fjerne kobber. Dette er først og fremmest D-penicillamin. Dens indenlandske modstykke er ikke egnet. Det er meget giftigt. Da du har brug for at tage stoffet hele dit liv, vises der over tid bivirkninger (anæmi, dermatitis osv.). En alternativ behandling med zinksalte tilbydes nu. Du kan også kombinere stoffer.

Sådanne lægemidler ordineres i henhold til en særlig ordning. Dosis øges gradvist. Behandlingen vil være livslang.

I udlandet for at bekæmpe denne patologi begyndte de at øve levertransplantation. Det bruges til svær sygdom, hvis konservative metoder er magtesløse. Efter det behøver du ikke længere tage medicin.

Hepatobeskyttende behandling er også yderst vigtig. Dens opgave er at bevare leverfunktionen så meget som muligt. Bevaring af hjernefunktion vil kræve tilsyn af en neurolog.

Hvis behandlingsmetoderne vælges korrekt, er fuldstændig genopretning (80% af alle tilfælde) eller mærkbar forbedring mulig. Men en sådan positiv effekt observeres kun, hvis sygdommen opdages i et meget tidligt stadium. Samtidig har katastrofal forgiftning af organer og væv med giftigt kobber endnu ikke forekommet, smertefulde neurologiske symptomer er ikke dukket op.

Prognoser

Hvis patienten har gennemgået et fuldt behandlingsforløb, er prognosen meget optimistisk. Han kan opretholde en høj livskvalitet i mange år, arbejde osv. Dårlige udsigter kun hos de patienter, der har udviklet akut leversvigt, skrumpelever, hæmolyse.

Er forebyggelse mulig

Læger understreger, at primær forebyggelse er mulig i tilfælde af Wilsons sygdom. Det består i det faktum, at test udføres på fosterstadiet, når barnet er i livmoderen. Det moderne genetiske udviklingsniveau gør det muligt at opdage sygdommen allerede i denne periode..

Sekundær forebyggelse er også mulig. Det består i, at behandlingen ordineres, selv før de første symptomer opstår. Denne terapi er passende, hvis diagnosen er nøjagtig. Det er også vigtigt at kontrollere alle familiemedlemmer..

Patienten skal undersøges nøje for at analysere urinen for tilstedeværelse og niveau af kobber i den. Hvis der er sådanne patienter i familien, skal deres børn undersøges igen i 5-10 år (startende fra en alder af seks år).

Hvis patienten diagnosticeres med dette og modtager systematisk behandling, skal han konstant overvåges af en gastroenterolog. Han overvåger nøje ændringer i patientens tilstand, kroppens reaktion på stoffer.

Konklusion

Anbefalingen fra genetikere er utvetydig - hvis familien har et barn med Wilson-Konovalov syndrom, skal alle børn undersøges nøje. Det er ekstremt vigtigt at opdage patologien på det tidligste, asymptomatiske stadium. Derefter kan det styres med succes..

Wilsons sygdom (Westphal-Wilson-Konovalov sygdom, Wilson-Konovalov sygdom, hepatolenticular dystrofi, hepatocerebral dystrofi, lentikulær progressiv degeneration)

Wilsons sygdom er en arvelig sygdom, der overføres på en autosomal recessiv måde. Det opstår under betingelserne for mutationer i ATP7B genet, som koder for leveren kobbertransport ATPase protein. Et karakteristisk træk ved Wilsons sygdom er ophobning af kobber i forskellige organer og væv, hovedsagelig i leveren og basale ganglier. Wilsons sygdom kan forekomme i en abdominal, stiv arytmisk-hyperkinetisk, rysten eller ekstrapyramidal-kortikal form. Diagnose af Wilsons sygdom inkluderer oftalmologisk undersøgelse, biokemisk urin og blodprøver, MR eller CT i hjernen. Grundlaget for patogenetisk terapi er thiollægemidler, som kan tages i flere år og endda for livet..

ICD-10

  • Grundene
  • Klassifikation
  • Symptomer
  • Diagnostik
  • Behandling for Wilsons sygdom
  • Prognose og forebyggelse
  • Behandlingspriser

Generel information

Wilsons sygdom er en arvelig sygdom, der overføres på en autosomal recessiv måde. Det opstår under betingelserne for mutationer i ATP7B genet, som koder for proteinet i leveren kobbertransport ATPase. Et karakteristisk træk ved Wilsons sygdom er ophobning af kobber i forskellige organer og væv, hovedsagelig i leveren og basale ganglier. Opdageren af ​​sygdommen - A.K. Wilson, der beskrev sygdommen i 1912, i husholdningsmedicin - N.A. Konovalov. Patogenesen af ​​Wilsons sygdom blev identificeret i 1993. Begrebet "Wilsons sygdom" svarer også til: Wilson-Konovalov sygdom, Westphal-Wilson-Konovalov sygdom, hepatocerebral dystrofi, hepatolenticular dystrofi, progressiv lentikulær degeneration.

Grundene

ATP7B-genet kortlægges til den lange arm af kromosom 13 (13q14.3-q21.1). Den menneskelige krop indeholder ca. 50-100 mg kobber. Det daglige behov for kobber for en person er 1-2 mg. 95% kobber absorberet i tarmen transporteres i form af et kompleks med ceruloplasmin (en af ​​serumglobulinerne syntetiseret af leveren) og kun 5% i form af et kompleks med albumin. Derudover er kobberionen en del af de vigtigste metaboliske enzymer (lysyloxidase, superoxiddismutase, cytochrom C-oxidase osv.). I Wilsons sygdom forstyrres to processer af kobbermetabolisme i leveren - biosyntese af det vigtigste kobberbindende protein (ceruloplasmin) og udskillelse af kobber med galde, hvilket resulterer i en stigning i niveauet af ubundet kobber i blodet. Koncentrationen af ​​kobber i forskellige organer (oftest i leveren, nyrerne, hornhinden og hjernen) øges, hvilket fører til deres toksiske skade.

Klassifikation

I henhold til klassificeringen af ​​N.V. Konovalov, der er fem former for Wilsons sygdom:

  • abdominal
  • stiv arytmisk hyperkinetisk
  • rysten-stiv
  • skælvende
  • ekstrapyramidal kortikal

Symptomer

Klinisk polymorfisme er karakteristisk for Wilsons sygdom. De første manifestationer af sygdommen kan forekomme i barndommen, ungdommen, voksenalderen og meget sjældnere i voksenalderen. I 40-50% af tilfældene manifesterer Wilsons sygdom sig med leverskade, i resten - med mentale og neurologiske lidelser. Med involvering af nervesystemet i den patologiske proces findes Kaiser-Fleischer-ringen.

Den abdominale form udvikler sig primært inden 40 år. Et karakteristisk tegn er alvorlig leverskade efter typen af ​​levercirrose, kronisk hepatitis, fulminant hepatitis.

Stiv-arytmogyperkinetisk form manifesterer sig i barndommen. Indledende manifestationer - muskelstivhed, amimi, sløret tale, vanskeligheder med at udføre små bevægelser, moderat fald i intelligens. Denne form for sygdommen er kendetegnet ved et progressivt forløb med episoder af forværring og remission.

Den skælvende form opstår mellem 10 og 30 år. Rystelse er det dominerende symptom. Derudover kan bradykinesi, bradilalia, svær psykoorganisk syndrom, epileptiske anfald forekomme..

Den ekstrapyramidale kortikale form er meget sjælden. Dens begyndelse svarer til begyndelsen af ​​nogen af ​​ovenstående former. Det er karakteriseret ved epileptiske anfald, ekstrapyramidale og pyramideforstyrrelser og et udtalt intellektuelt underskud.

Diagnostik

Spaltelampe oftalmisk undersøgelse afslører Kaiser-Fleischer ringen. Biokemiske studier af urin afslører en øget udskillelse af kobber i daglig urin såvel som et fald i koncentrationen af ​​ceruloplasmin i blodet. Ved hjælp af billeddannelsesteknikker (CT og MR i hjernen) påvises atrofi af hjernehalvkuglerne og lillehjernen såvel som basalkernerne.

Ved diagnosticering af Wilsons sygdom skal en neurolog skelne den fra parkinsonisme, hepatocerebralt syndrom, Gellerworden-Spatz sygdom. Det vigtigste differentielle diagnostiske tegn på disse sygdomme er fraværet af Kaiser-Fleischer ringe og lidelser i kobbermetabolisme, der er karakteristiske for Wilsons sygdom..

Behandling for Wilsons sygdom

Grundlaget for patogenetisk behandling er udnævnelsen af ​​thiollægemidler, primært D-penicillamin eller unitiol. Den største fordel ved cuprenil er lav toksicitet og muligheden for langvarig administration i fravær af bivirkninger. Det ordineres med 0,15 g (1 kapsel) om dagen (kun efter måltider), så inden for 2,5-3 måneder øges dosis til 6-10 kapsler / dag (optimal dosis). Behandling med D-penicillamin udføres i årevis og endda hele livet med korte afbrydelser (i 2-3 uger) i tilfælde af bivirkninger (trombocytopeni, leukopeni, forværring af mavesår osv.).

Unithiol ordineres i tilfælde af intolerance (dårlig tolerance) af D-penicillamin. Varigheden af ​​et behandlingsforløb er 1 måned, hvorefter behandlingen suspenderes i 2,5-3 måneder. I de fleste tilfælde forbedres patientens generelle tilstand såvel som regression af neurologiske symptomer (stivhed, hyperkinesis). I tilfælde af hyperkinesis dominans anbefales det at ordinere små kurser af antipsykotika med stivhed - levodopa, carbidopa, trihexyphenidil.

I tilfælde af et alvorligt forløb af Wilsons sygdom med ineffektiviteten af ​​konservativ behandling i udlandet, ty de til levertransplantation. Med et positivt resultat af operationen forbedres patientens tilstand, udskiftningen af ​​kobber i kroppen genoprettes. I fremtiden er patientens behandling immunsuppressiv terapi. I Rusland i dag introduceres metoden til biohemoperfusion med isolerede levende celler i milten og leveren (det såkaldte hjælpeleverapparat) gradvist i klinisk praksis. Ikke-narkotikabehandling består i udnævnelse af en diæt (tabel nummer 5) for at udelukke fødevarer rig på kobber (kaffe, chokolade, bønner, nødder osv.).

Prognose og forebyggelse

I tilfælde af rettidig diagnose af Wilsons sygdom og tilstrækkelig kobbersænkende terapi er det muligt at normalisere patientens generelle tilstand og udveksling af kobber i kroppen. Kontinuerlig indtagelse af thiolpræparater i henhold til det regime, der er ordineret af en specialistlæge, hjælper med at opretholde patientens professionelle og sociale aktivitet.

For at forhindre gentagelse af Wilsons sygdom anbefales det at foretage laboratorietest af patientens blod og urin flere gange om året. Det er nødvendigt at kontrollere følgende indikatorer: koncentrationen af ​​kobber, ceruloplasmin og zink. Derudover anbefales det at gennemføre en biokemisk blodprøve, en generel blodprøve samt regelmæssige konsultationer med en terapeut og neurolog..

Symptomer og behandling af Wilson-Konovalov syndrom hos voksne og børn

Hepatolenticular degeneration (et andet navn for Wilson-Konovalov syndrom) er en sjælden og kompleks sygdom, der udvikler sig som et resultat af alvorlige metaboliske lidelser i kroppen. Har arvelig karakter. Forekommer hos en person i 100 tusind.

Sygdommen blev først beskrevet af Samuel Wilson tilbage i 1912. I Rusland blev neurologen Konovalov ydet et stort bidrag til undersøgelsen af ​​den patologiske proces. Han oprettede en klassifikation af sygdommen. Det bruges stadig nu i formuleringen af ​​en klinisk diagnose..

Oftest diagnosticeret i en alder af 5-45 år. Selvom der er kliniske tilfælde, hvor patologi manifesterede sig hos små børn eller ældre. Overvej patogenesen, symptomer, former og metoder til lægemiddelterapi.

Etiologi af Wilson-Konovalov syndrom

Sygdommen er af genetisk karakter. Wilson-Konovalov syndrom og Wilson-Mikiti syndrom er forskellige lidelser. I sidstnævnte tilfælde taler vi om lungepatologi, som kun diagnosticeres hos nyfødte. Manifesteret af udviklingen af ​​sen iltafhængighed.

Årsagen til dannelsen af ​​patologi ligger i genetik. Genet, der er ansvarligt for sygdommens debut, er placeret på det 13. kromosom. Han deltager i bevægelsen af ​​kobber. Wilsons sygdom arves fra forældre som et recessivt autosomalt træk, udvikler sig som et resultat af endog en lille genmutation.

Sygdommen ved sygdommen er, at barnet kun bliver syg, hvis mor og far er bærere af genet. Mennesker med et tidligere påvirket gen lider ikke af patologiske symptomer, men de kan have mindre lidelser i kobbermetabolisme.

I en voksnes krop er den gennemsnitlige kobberkoncentration ca. 100 mg. Samtidig er behovet per dag for normal funktion af alle organer og systemer 1-2 mg. På baggrund af overdreven indtagelse af et stof i kroppen absorberes overskuddet i leveren sammen med galden udskilles det naturligt.

I Wilsons sygdom forstyrres to processer på én gang - den biologiske produktion af proteiner, der binder galde, og udskillelse på en naturlig måde. Som et resultat øges indholdet af stoffet, kobber deponeres i organerne:

  1. Hornhinde i øjet.
  2. Nyre.
  3. Lever.
  4. Hjerne.

Med en kritisk stigning i koncentrationen opstår toksisk skade på menneskelige indre organer. Levercirrhose udvikler sig, ofte af den store nodulære form. I hjernen manifesteres en krænkelse af cerebellumets funktionalitet, og der dannes en Kaiser-Fleischer-ring i øjnene /

Hvorfor vises sygdommen?

Den eneste grund til dannelsen af ​​sygdommen er mutationen af ​​et bestemt gen, som er ansvarlig for kobbermetabolismen. Forskere har fundet mere end 100 mulige afvigelser i denne bærer, så analysen af ​​sandsynlige DNA-krænkelser er en ineffektiv måde.

Det er umuligt at forhindre sygdommen, der er ingen forebyggelse. Hvis begge forældre har genet, vil barnet have problemer med leverdysfunktion med 2-3 år.

Symptomer

Hepatolenticular degeneration har en ICD-kode E83.0. I en klinisk beskrivelse af den patologiske proces skal lægespecialister angive typen af ​​lidelse, sværhedsgraden af ​​krænkelser fra centralnervesystemet, leveren.

Klinikken udvikler sig i en tidlig alder. Symptomer ligner forskellige sygdomme i kirtlen. Ofte lider unge patienter af svær gulfarvning af huden, asteni, anoreksi. Piger har ofte feber. Kan ikke slås ned med stoffer.

Patientens lever er mættet med kobber. Efter at stoffet begynder at akkumulere i andre organer, hvilket fører til en funktionsfejl i arbejdet i CVS, mave-tarmkanalen og centralnervesystemet. I sidstnævnte tilfælde påvirker ophobningen af ​​kobber i nervesystemet motoriske færdigheder, ansigtsudtryk og koordination af bevægelser negativt..

Barnets intelligens bevares ikke fuldt ud på baggrund af alle former. Sygdommen påvirker også adfærd - aggressivitet og irritabilitet manifesteres.

Når koncentrationen af ​​kobber i øjnene stiger til et kritisk niveau, dannes der en brun ring. Det kan diagnosticeres med en spaltelampe, men kun hos børn over 5 år.

Hepatolenticular degeneration ledsages af klinisk polymorfisme, organerne i udskillelsessystemet er involveret i processen. Patologien har recessive træk forud for gastrointestinale lidelser.

Typer af sygdommen og deres symptomer

Afhængigt af de kliniske manifestationer i medicinsk praksis skelnes der mellem tre former for Wilson-Konovalov-patologi - en sygdom, der forstyrrer leveren, en sygdom, der påvirker centralnervesystemet, en blandet form. I henhold til patientens typer har denne eller den anden klinik forrang.

Leverudsigt

Levertypen kaldes undertiden abdominaltypen. Det udvikler sig hos mennesker under 40 år ledsaget af en leverforstyrrelse. Symptomer ligner kliniske tegn på skrumpelever.

Hos 80% af de kliniske billeder fortsætter levertypen hos patienter med følgende symptomer:

  • Svaghed, konstant træthed.
  • Øget gasproduktion.
  • Kedelig smerte i leveren.
  • Øget væskevolumen i underlivet.
  • Næsen bløder regelmæssigt.
  • Gulfarvning af huden.
  • Feberlig tilstand.
  • Milten øges i størrelse.
  • Fingrene i de øvre / nedre ekstremiteter bliver tykkere.

I de resterende 20% af de kliniske billeder kan andre tegn på sygdommen føjes til disse symptomer..

Neurologisk type

Denne type patologiske proces adskiller sig i andre manifestationer. De begynder at udvikle sig i en tidlig alder. Børn har muskelstivhed, taleforstyrrelse og intellektuelle evner falder gradvist. På baggrund af den neurologiske type er der perioder med forværring og ro.

Med en forværring af patologi i alderen 10-25 år viser patienter rysten i lemmerne, en krænkelse af taleens tempo på grund af vanskeligheder med at frembringe lyde. Patienter skriver, læser, taler langsomt, ofte bevæger deres hænder formålsløst.

Sjældne kliniske manifestationer

Enhver form for Wilson-Konovalov syndrom kan suppleres med andre symptomer. Det kommer til syne i 20% af tilfældene. Symptomer er en stigning i brystkirtlerne hos mænd, nedsat auditiv opfattelse, overdreven skrøbelighed af knogler, hvilket fører til permanente skader, blå misfarvning af neglepladerne, hud. Nyrefunktion er også forstyrret, hæmolytisk form for anæmi manifesteres.

Patologi kursus

I overensstemmelse med den almindeligt accepterede klassificering er sygdommen akut og kronisk. Læger skelner også et andet latent stadium, hvis varighed ikke er mere end en 7-årig periode. På baggrund af det latente stadium er der symptomer, men det har ikke en signifikant effekt på patientens livskvalitet.

I nogle tilfælde manifesterer patologien sig ikke på nogen måde, før barnet er 5 år. Toppen af ​​sygdommen opstår i en alder af 8-15 år, men allerede fra fødslen er der leverdysfunktioner.

Tabellen viser sygdommens egenskaber afhængigt af forløbetype:

StrømningstypeBeskrivelse
SpidsSygdommen manifesterer sig tydeligt i en tidlig alder, symptomerne er akutte, stærkt udtalt, forekommer i et komplekst og straks. Patientens krop forsvinder hurtigt, lægemiddelbehandling bringer ikke lindring. Risikoen for død i en sådan klinik er over 90%. På trods af udviklingen af ​​medicinsk videnskab er måder til at hjælpe sådanne patienter endnu ikke opfundet..
KroniskDenne type adskiller sig i langsom progression. I starten kan der være en latent fase. For det første lider leveren efter centralnervesystemet. I ungdomsårene er der problemer med koordinering af bevægelse. Sværhedsgraden af ​​symptomer er gennemsnitlig, klinikken udvikler sig langsomt.

Diagnostiske metoder

Flere læger er involveret i diagnosen af ​​patologi - en hepatolog, en nefrolog og en gastroenterolog. Da sygdommen er forbundet med en arvelig faktor, er genetikere involveret i den diagnostiske proces. Der kræves også professionel rådgivning fra en hudlæge, øjenlæge og en række andre specialister for at identificere komplikationer.

Til at begynde med skal du indsamle patientens anamnese, udføre en fysisk undersøgelse. Baseret på resultaterne gives kliniske anbefalinger, passende diagnosemetoder ordineres.

Diagnostik inkluderer en undersøgelse af urin og blod (bestemm niveauet af kobber). En øjenlæge bruger en spaltelampe til at bestemme fraværet / tilstedeværelsen af ​​Kaiser-Fleischer-ringen. Derudover udføres en ultralydsscanning, MR i hjernen, en biopsiprøve fra leveren.

Behandlingsmetoder

Terapi er fokuseret på at reducere indtagelsen af ​​et stof i patientens krop. For at gøre dette anbefales det at udelukke fødevarer, der indeholder kobber fra kosten. Lam, svinekød, blæksprutte, rejer, krabber, svampe, tørret frugt, chokolade fjernes fra menuen. Du kan spise mejeriprodukter, frugt, grøntsager, kylling, kyllingæg, bagværk.

For at reducere kobberindholdet i kroppen, når det stiger støt, anbefaler medicinske specialister at tage medicin med antiinflammatoriske, immunsuppressive egenskaber. Behandlingsregimen inkluderer lægemidler med koleretiske egenskaber, antioxidanter, præparater med zink.

Doseringen til patienten indstilles individuelt. Normalt tildeles den mindste, og dynamikken i forbedring overvåges. Derudover anbefales det at tage vitamin- og mineralkomplekser. Før du køber disse, skal du grundigt studere instruktionerne, sammensætningen bør ikke indeholde kobber.

Hvis lægemiddelbehandling ikke giver den ønskede effekt, forværres patientens helbredstilstand, så den eneste måde er levertransplantation. Fortsæt med at tage støttende medicin efter operationen.

Mulige komplikationer

Det er bedre at starte behandlingen umiddelbart efter påvisning af sygdommen, selv når der ikke er nogen udtalt symptomer. Dette forhindrer klinikken, hjælper med at bremse sygdommens progression.

Den mest almindelige komplikation er leversygdom. De manifesteres ved symptomer:

  1. Gulfarvning af huden.
  2. Deformation af fingrene i øvre og nedre ekstremiteter.
  3. Ekspansion af vener på den forreste abdominalvæg.
  4. Hævede ben.

Ofte har patienter blødning i mave-tarmkanalen. Leversvigt udvikler sig, hvis symptomer inkluderer søvnforstyrrelser, adfærdsmæssige lidelser, i alvorlige tilfælde observeres lever koma.

Komplikationer inkluderer neurologiske lidelser. Disse er muskeldystoni, dysartri, adfærdslidelser, personlighedsforstyrrelser, epileptiske anfald. Fertiliteten er nedsat hos kvinder.

Prognoser og forebyggende foranstaltninger

En gunstig prognose er kun mulig i et tilfælde - hvis sygdommen blev påvist i en tidlig alder, blev terapi med meget effektive lægemidler straks startet. Det er vigtigt at starte et terapeutisk forløb inden beskadigelse af centralnervesystemet og leveren.

At tage medicin forbedrer leverfunktionaliteten, eliminerer negative symptomer fra centralnervesystemet. Allerede efter 6 måneder fra behandlingens start forbedres patientens trivsel betydeligt. Mere markante forbedringer er synlige efter 2-3 år.

Hvis behandlingen er fraværende, startes sent, eller hvis effektiviteten af ​​behandlingen er utilstrækkelig, opstår døden i alderen 35-40 år. Det er normalt forårsaget af leversvigt. Ved alvorlige læsioner i kirtlen kræves organtransplantation. Jo hurtigere det er gjort, jo bedre vil orgelet slå rod. Overlevelsesraten blandt patienter i alderen 20 år er 80%.

Der er ingen specifikke forebyggende foranstaltninger, fordi sygdommen er forbundet med menneskelig arvelighed. Dem, der er i fare, rådes til regelmæssigt at besøge en læge, gennemgå undersøgelser, dyrke sport, helt stoppe med at drikke alkohol.

Wilson-Konovalov sygdom hos børn

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan)
Version: Kliniske protokoller MH RK - 2017

generel information

Kort beskrivelse

Godkendt af den blandede kommission for kvaliteten af ​​medicinske tjenester
Republikken Kasakhstans sundhedsministerium
dateret 28. november 2017
Protokol nr. 33

Wilson-Konovalovs sygdom (synonymer hepatolenticular degeneration, hepatocerebral dystrofi) er en alvorlig progressiv arvelig sygdom, der transmitteres på en autosomal recessiv måde, som er baseret på nedsat kobberudskillelse fra kroppen, hvilket fører til overdreven ophobning af dette sporstof i væv fra førstnævnte og tilhørende hel lever) og hjerne (hovedsagelig subkortikale kerner).
NB! Årsagen til BVK er mutationer i ATP7B-genet, som er placeret på kromosom 13 på locus 13q14.3 og koder for en kobbertransporterende P-type ATPase - ATP7B.

ICD-10 kode (r):

ICD-10
KodenNavn
E83.0Kobbermetabolisme (Wilson-Konovalov sygdom)

Dato for udvikling / revision af protokollen: 2017.

Forkortelser anvendt i protokollen:

anti-lcantistoffer mod cytosolisk leverantigen
anti-LKMantistoffer mod lever- og nyremikrosomer
anti-LPantistoffer mod proteiner i leveren og bugspytkirtlen
anti-SLAantistoffer mod opløselige leverantigener
BVKWilson-Konovalov sygdom
Bhakblodkemi
GGTPGamma-glutamyltranspeptidase
GLDhepatolenticular degeneration
CT-scanningCT-scanning
MRMR scanning
UACgenerel blodanalyse
OAMgenerel urinanalyse
ESRerytrocytsedimenteringshastighed
CRBC-reaktivt protein
Ultralydultralyd
ALFAlkalisk fosfatase
EKGelektrokardiogram
ENMGelectroneuromyography
ERCPEndoskopisk retrograd kolangiopankreatografi
EEGelektroencefalografi
ANAantinukleære antistoffer
IgGimmunglobulin G
ANCAantistoffer mod cytoplasmaet af neutrofiler
AMAantimitokondrie antistoffer

Protokolbrugere: Praktiserende læger, børnelæger, pædiatrisk gastroenterolog, pædiatrisk neurolog.

Patientkategori: børn.

Bevisniveau skala:

ENMeta-analyse af høj kvalitet, systematisk gennemgang af RCT'er eller store RCT'er med meget lav sandsynlighed (++) for bias, der kan generaliseres til den relevante befolkning.
BSystematisk gennemgang af høj kvalitet (++) af kohort- eller case-control-studier eller høj kvalitet (++) cohort- eller case-control-studier med meget lav risiko for bias eller RCT'er med lav (+) risiko for bias, der kan generaliseres til den relevante befolkning.
CEn kohorte- eller case-control-undersøgelse eller kontrolleret undersøgelse uden randomisering med lav risiko for bias (+), hvis resultater kan generaliseres til den relevante population eller RCT'er med en meget lav eller lav risiko for bias (++ eller +), hvis resultater ikke kan være direkte udvidet til den relevante befolkning.
DBeskrivelse af sagserier eller ukontrolleret forskning eller ekspertudtalelse.
GPPBedste kliniske praksis.

- Professionelle medicinske opslagsværker. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftale

Download app til ANDROID / iOS

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftale

Download app til ANDROID / iOS

Klassifikation

Det kliniske billede af hepatolenticular degeneration er kendetegnet ved en stor polymorfisme i forhold til både neurologiske og somatiske manifestationer. Denne polymorfisme afspejles i forskellige klassifikationer af sygdommen.

Former for Wilsons sygdom [3]:
· Asymptomatisk form
· Leverform;
· Cerebral form
Blandet form.

Afhængig af involvering af leveren og centralnervesystemet i den patologiske proces og arten af ​​ekstrapyramidale symptomer, genkendes 5 former for hepatocerebral dystrofi [11]:
· Abdominal (abdominal) form - manifesterer sig i en alder af 5 til 17 år og er kendetegnet ved forskellige varianter af leverskader, der ofte tager et ondartet "galopperende" forløb, hvilket fører til døden inden symptomer fra nervesystemet begynder. Dens varighed er fra flere måneder til 3-5 år..
· Stiv arytmogyperkinetisk eller tidlig form er kendetegnet ved hurtig forløb; begynder også i barndommen. Det kliniske billede domineres af muskelstivhed, hvilket fører til kontrakturer, fattigdom og langsomme bevægelser, koreoathetoid eller torsionsvoldelige bevægelser. Dysartri og dysfagi, krampagtig latter og gråd, affektive lidelser og et moderat fald i intelligens er karakteristiske. Sygdommen varer 2-3 år og ender dødeligt.
· Den rysten-stive form er mere almindelig end andre; begynder i ungdomsårene, fortsætter langsommere, nogle gange med remissioner og pludselig forværring ledsaget af lav feber; kendetegnet ved samtidig udvikling af svær stivhed og rysten, rysten er meget rytmisk (2-8 rystelser pr. sekund), kraftigt intensiveret med statisk muskelspænding, bevægelser og spænding, forsvinder i hvile og i søvn. Nogle gange findes athetoid koreoform voldelige bevægelser; dysfagi og dysartri observeres også. Den gennemsnitlige forventede levetid er cirka seks år.
Den skælvende form begynder i en alder af 20-30 år, fortsætter temmelig langsomt (10-15 år og mere); tremor hersker skarpt, stivhed vises først i slutningen af ​​sygdommen, og undertiden observeres muskelhypotoni; amimi, langsom monoton tale, alvorlige mentale ændringer, hyppige affektive udbrud bemærkes. Epileptiforme anfald forekommer.
· Den ekstrapyramidale kortikale form er mindre almindelig end andre former. Forstyrrelser, der er typiske for hepatocerebral dystrofi, kompliceres yderligere af apoplectiform pyramideparese, epileptiforme anfald og svær demens (omfattende blødgøring findes i hjernebarken). Varer 6-8 år og slutter dødeligt.

Diagnostik

METODER, TILGANG OG PROCEDURER FOR DIAGNOSE [1-6,10,19,20]: børn i alderen 2 til 18 år med en uforklarlig stigning i serumaminotransferaser, manifestationer af fulminant leversvigt, kronisk hepatitis, levercirrose, neurologiske lidelser bør undersøges for BV ukendt etiologi, Coombs-negativ hæmolytisk anæmi, forværret familiehistorie af BV. Diagnose af BV er baseret på en kombination af kliniske symptomer, laboratoriefund og molekylær genetisk testning.

Diagnostiske kriterier [1-4]

Klager:
· Mavesmerter ved forskellige lokaliseringer
· Misfarvning af huden
· Næseblod;
• rysten og ufrivillige bevægelser;
Saliv, dysartri, synkeforstyrrelse;
Migræne-lignende hovedpine
Søvnløshed;
· Depression;
• neurotisk opførsel;
· Personlighedsændringer
Psykose.

Anamnese: Den primære manifestation af BV kan forekomme i form af akut fulminant hepatitis, manifesteret af koagulopati, encefalopati, Coombs-negativ hæmolytisk anæmi, levercelle og nyresvigt med påvisning af et signifikant overskud af kobber i blodserum og urin.
NB! Vær opmærksom på alderen på sygdommens manifestationer hos en patient: op til 5 år er manifestationer af Wilson-Konovalovs sygdom som regel fraværende. Sygdommen manifesterer sig i en alder af 8-16 år (selvom der næsten er fra fødslen en øget aktivitet af leveraminotransferaser). Det er nødvendigt at afklare tilstedeværelsen af ​​leversygdomme og neuropsykiatriske lidelser hos patientens nærmeste slægtninge (steatose, hepatitis, levercirrose, leversvigt).
NB! De første symptomer på sygdommen begynder med symptomer på leverskade (i 42% af tilfældene). Hos ca. 25% af patienterne begynder sygdommen akut med udvikling af gulsot, astenisk syndrom, anoreksi og feber. Wilson-Konovalovs sygdom kan klinisk fortsætte som autoimmun hepatitis med en stigning i niveauet af serumimmunoglobuliner og uspecifikke autoantistoffer, og det er derfor nødvendigt at udelukke denne sygdom hos patienter med autoimmun hepatitis. Neurologiske og mentale symptomer observeres hos 10% af patienterne. Hos 15% af patienterne manifesterer Wilson-Konovalovs sygdom sig som hæmatologiske syndromer (primært hæmolytisk anæmi). Kaiser-Fleischer-ringen påvises ikke hos børn under 5 år.

De kliniske tegn på sygdommen er vist i tabel 1..
Tabel 1 - Kliniske tegn på Wilsons sygdom.

Manifestationer af Wilson-Konovalov sygdomSymptomer
LeverskaderAsymptomatisk hepatomegali
Isoleret splenomegali
Steatohepatitis
Akut (fulminant) hepatitis
Autoimmun hepatitis
Levercirrose
CNS-beskadigelseBevægelsesforstyrrelser (rysten, ufrivillige bevægelser)
Kæling, dysartri
Stiv dystoni
Pseudobulbar syndrom
Vegetovaskulær dystoni
Migræne hovedpine
Søvnløshed
Dystoniske angreb
Psykiatrisk
symptomer
Depression
Neurotisk opførsel
Personlighedsændringer
Psykose
Andre systemerOftalmologi: Kaiser-Fleischer ringe, "kobber" grå stær
Hæmolytisk anæmi
Nyrepatologi: aminoaciduria, nefrolithiasis
Skeletpatologi: tidlig osteoporose, gigt
Hjerteskader: kardiomyopati, rytmeforstyrrelser
Pankreatitis, cholelithiasis
Hypoparathyroidisme, gigantisme

Fysisk undersøgelse [1-5]:
det er nødvendigt at vurdere tilstedeværelsen af:
· Sort ("kobber") hudfarve;
Gulsot af sclera;
· Mindre eller moderat hepatomegali
Splenomegali;
Neurologiske lidelser og mentale lidelser i form af ufrivillige bevægelser i musklerne i torso og lemmer
Migræne-lignende hovedpine
• stivhed i musklerne;
· Følelsesmæssig labilitet
Aggressivitet.

Laboratorieforskning [1-6]:
Komplet blodtal: leukopeni, normokrom anæmi, trombocytopeni, retikulocytose, accelereret ESR.
Generel urinanalyse: med nyreskade, mikrohematuri, mindre proteinuri, hypercalciuri kan påvises.
Daglig urinudskillelse: hypercureniluri, tegn på udviklet tubulopati med tegn: glucosuria, aminoaciduria, phosphaturia, uraturia, proteinuri.
· Biokemisk blodprøve: et fald i ceruloplasmin og totalt kobber, en stigning i niveauerne af frit kobber (tabel 1), aminotransferaser (1,5-50 gange); bilirubin steg mere end 2 gange, hovedsageligt på grund af den direkte fraktion; alkaliske phosphatase niveauer er sædvanligvis forhøjede; aktiviteten af ​​gammaglutamyltranspeptidase (GGTP) kan øges; hypoalbuminæmi.
Koagulogram: nedsat protrombinindeks, hypofibrinogenæmi, nedsat trombintid.
· Penicillamin-test: det er nødvendigt at undersøge den urin, der opsamles umiddelbart efter indtagelse af 500 mg penicillamin og efter 12 timer. Hos patienter med Wilson-Konovalov-sygdom øges den daglige kobberudskillelse til mere end 1500 μg / dl / dag (normal

IndeksNormGLD
Ceruloplasmin, mg / dl17-40
Samlet kobber i blodserum, μmol / l12–32
Gratis kobber i blodserum, μg / dL5-12> 50
Daglig udskillelse af kobber i urinen, μg / dag> 100-1000
Daglig udskillelse af kobber i urinen i prøven
med D-penicillamin, μg / dag

600-800

1000-3000
Kvantitativt kobberindhold
i leveren, μg / g

15–55

> 250

Instrumental research [1-6]:
· Ultralyd af lever og milt: gør det muligt at opdage en stigning i leveren og mindre ofte milten, tegn på portalhypertension og levercirrhose [5].
EKG - i tilfælde af hjerteskader, tegn på venstre eller begge ventrikulær hypertrofi, ST-segment depression, T-bølge inversion, forskellige typer rytmeforstyrrelser kan påvises.
EchoCG - under denne undersøgelse kan kardiomyopati, hydropericardium påvises.
Elektroencefalografi - udført hos patienter med alvorlige lidelser i centralnervesystemet med epileptiske anfald registreres epileptisk aktivitet.
Esophagogastroduodenoscopy: til tilstedeværelse af åreknuder i spiserøret og maven.
· MR i hjernen: mere informativ i diagnosen end CT i hjernen. Bilaterale foci med lav densitet 3-15 mm i diameter er karakteristiske i området for basalganglier (caudatkerne, skal og pallidum), i thalamus, i området med tandkerner og cerebellar cortex - et symptom på "ansigtet til en kæmpe panda" [19]. Efterhånden som processen skrider frem, afsløres tegn på en diffus atrofisk proces i hjernen med en ensartet udvidelse af de subaraknoidale rum og det ventrikulære system [20]. Ændringer i MR-signalet fra hjernestrukturer kan være fraværende hos 7-17% af børn med en blandet form af Wilsons sygdom i nærvær af neurologiske symptomer i form af tremor, dysartri og ændringer i muskeltonus i en ekstrapyramidal type [1-10].
· Punktering af leverbiopsi: 1. til morfologisk undersøgelse af leverbiopsi, hvor dystrofiske ændringer i celler, nekrose, svag inflammatorisk infiltration og fibrose af varierende sværhedsgrad påvises; 2. Bestemmelse af koncentrationen af ​​kobber i leverpræparatet - med DHF er kobber i niveauet 1.000 μg pr. 1 g tørstof i leveren. På det prækliniske stadium overstiger niveauet af kobber ikke altid 250 μg / g, i heterozygote bærere kan det være i området 150-200 μg / g. Normale kobberniveauer i leveren udelukker DHF, mens et forhøjet niveau bekræfter diagnosen i nærvær af passende kliniske data [1-7].
Histologisk undersøgelse af leverbiopsi: morfologiske ændringer i leveren i Wilsons sygdom er ikke patognomoniske og inkluderer i de tidlige stadier af sygdommen tegn på fedtinfiltration af hepatocytter (store og små dråber), glykogen degeneration af kerner og fokal hepatocellulær nekrose såvel som overvejelsen af ​​minimal og lav aktivitet af inflammatorisk proces, ofte i kombination med markante fibrotiske ændringer. Der kan være ændringer i typen af ​​autoimmun hepatitis, viral, alkoholisk og medikamentleverskade. Efterhånden som skaden på parenkymet skrider frem, dannes fibrose og efterfølgende skrumpelever. Normalt er der et histologisk billede af stor nodulær skrumpelever i resultatet af Wilsons sygdom, men der er tilfælde af lille nodulær cirrose.

Indikationer for konsultation med specialister [1-4]:
· Konsultation med en øjenlæge - for at identificere Kaiser-Fleischer-ringe, også for tilstedeværelse af grå stær hos børn for at udelukke andre ophobningssygdomme;
· Konsultation af en neuropatolog - vurdering af neurologisk status, neuropsykisk status;
· Psykiatrisk konsultation - diagnosticering af psykiatriske tilstande
• psykoterapeut konsultation - korrektion af psykologiske problemer;
· Konsultation af en gastroenterolog - korrektion af forstyrrelser i mave-tarmkanalen;
· Konsultation med en hæmatolog - i nærværelse af symptomer på hæmolytisk anæmi, koagulopati;
· Konsultation af en nefrolog - i nærvær af patologi i urinanalyser;
· Konsultation af en audiolog - bestemmelse af høreskarphed;
· Konsultation af en fysioterapeut - bestemmelse af metoder til fysioterapeutisk behandling;
· Konsultation med en kirurg - i risiko for gastroøsofageal blødning for at identificere indikationer for levertransplantation hos børn med tegn på levercirrhose (LC), hepatocellulær dekompensation
· Konsultation med en specialist i infektionssygdomme - i nærværelse af samtidig viral hepatitis
Konsultation af øre-hals-hals - i tilfælde af infektioner i øvre luftveje.

Diagnostisk algoritme:

Figur 1 - Algoritme til diagnose af Wilsons sygdom [3]. KF - Kaiser-Fleischer ringe; Cer - ceruloplasmin; 24-timers Cu - daglig udskillelse af kobber i urinen.

Ingen laboratorietest (med undtagelse af komplet sekventering af det patologiske ATP7B-gen) er 100% følsom og giver ikke 100% specificitet, tabel 3.

Tabel 3 - Test til diagnose af Wilsons sygdom.

PrøveTypiske fundFalskt negativt resultatFalskt positivt resultat
Serum ceruloplasminReduktion med 50% i forhold til normenNormalt niveau hos patienter med svær leverbetændelse.
Overvurdering af resultatet med immunologiske forskningsmetoder.
Graviditet, tager østrogen.
Lavt niveau ved:
-malabsorption
-aceruloplasminæmi;
-heterozygoter
Daglig udskillelse af kobber i urinen> 0,64 μmol / 24 timerNorm:
-forkert indsamling af urin
-børn uden leverinddragelse
Øge:
-hepatocellulær nekrose;
-kolestase;
-forurening
Gratis kobbervalle> 1,6 μmol / lNormen, når niveauet af ceruloplasmin overvurderes ved hjælp af immunologiske metoder
Lever kobber> 4μmol / g tørstofAfhængigt af stedet for materialet:
-aktiv leversygdom
-regenereringsknuder
Kolestasis syndromer
Kaiser Fleischner-ring (når du bruger en spaltelampe)Ring tilstedeværelseFraværende:
-hos 50% af patienterne med leverform;
-hos de fleste asymptomatiske søskende
Primær biliær cirrose

Diagnosen af ​​Wilsons sygdom stilles på baggrund af et sæt kliniske data, laboratorieresultater og molekylær genetisk analyse (tabel 4).

Tabel 4 - Leipzig-scorekriterier for diagnosen Wilsons sygdom [11]

Typiske kliniske symptomer og tegnAndre tests
Kaiser-Fleischner ring:
Nuværende 2
Mangler 0
Leverkobber (i fravær af kolestase)
> 5x normens øvre grænse (> 4 μM / g) 2
0,8-4 uM / g 1
Norm (
Neurologiske symptomer eller typiske ændringer på MR i hjernen:
Alvorlig 2
Gennemsnit 1
Mangler 0
Kobber i urinen (i fravær af akut hepatitis)
Norm 0
1-2x øvre grænse for normen 1
> 2x øvre grænse for normal 2
Normal, men en stigning> 5x den øvre grænse for normal efter penicillamin 2
Serum ceruloplasmin
Norm (> 0,2 g / l) 0
0,1-0,2 g / l 1
Mutationsanalyse
Begge kromosomer 4
På et kromosom 1
Ingen mutationer detekteret 0
Coombs negativ hæmolytisk anæmi
Nuværende 1
Mangler 0
Fortolkning af resultatet
4 og mereDiagnose etableret
3Diagnose mulig, yderligere forskning er nødvendig
2 eller mindreDiagnosen er usandsynlig

Differential diagnose

Differentiel diagnose og begrundelse for yderligere forskning [11-20]

Tabel 5 - Differentiel diagnose af Wilson-Konovalov sygdom.

DiagnoseBegrundelse for differentieret diagnoseUndersøgelseKriterier for udelukkelse af diagnose
Primær skleroserende kolangitisGenerelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisALF, GGTPb pANCA, ERCP, MR kolangiografi,
i vanskelige tilfælde - leverbiopsi
Intet kolestasesyndrom, ingen ændringer i galdegangene på kolangiogrammer
OVGGenerelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisanti-HAV IgM, HbsAg, anti-HbcIgM, anti-HDV IgM, anti-HCV, anti-HEV IgM, PCR (HCV RNA)Fravær af markører for viral hepatitis, negative resultater af molekylære tests
CHC, CHBGenerelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisHbsAg, anti-HDV, anti-HCV, PCR (HCV RNA, HBV DNA, HDV RNA)Fravær af markører for viral hepatitis, negative resultater af molekylære tests
Ikke-alkoholisk steatohepatitisGenerelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisFysisk undersøgelse, FPP, lipidprofil, blodsukker, insulin, HbA1c, ultralyd i maveorganerne, leverbiopsi i vanskelige tilfældeFravær af tegn på metabolisk syndrom (inklusive fedme, AH, insulinresistens, T2DM, dyslipidæmi), tegn på leverstetose ved ultralyd og leverbiopsi
Hæmokromatose og symptomer på jernoverbelastningGenerelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisJern, serumferritin,
genetisk forskning,
i vanskelige tilfælde leverbiopsi
Fravær af kliniske tegn og laboratorietegn på jernoverbelastning, negative resultater af genetiske tests, fravær af leversiderose
Alpha-1-antitrypsin-mangelGenerelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisSerum alpha1-antitrypsin testNormale serum alpha1-antitrypsin niveauer,
Debut af sygdommen i de første måneder af livet
Metabolisk leverskade (Gaucher, Niemann-Pick og kolesterolesterlagringssygdomme)Generelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisUndersøgelse af niveauerne af lysosomale enzymer i blodleukocytter eller fibroblasterDet normale niveau af lysosomale enzymer i blodleukocytter (henholdsvis glucocerebrosidase,
sphingomyelinase og sur lipase)
Medicinsk skade på leverenGenerelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisSygehistorie, PPI, IgE, neutrofil skade test, genetisk test,
i vanskelige tilfælde leverbiopsi
Manglende forbindelse med indtagelse af det forårsagende stof, negative resultater af allergitest og genetiske undersøgelser
Autoimmun hepatitis *Generelle kliniske symptomer og laboratoriesymptomer på hepatitisUndersøgelse af IgG- eller γ-globulinniveauer; autoantistoffer: ANA, SMA, anti-LKM1, SLA / LP; Coombs 'testsNormalt niveau
IgG eller y-globuliner; ingen autoantistoffer.
Chorea af HuntingtonHypotonisk-hyperkinetisk syndrom; stift arytmisk hyperkinetisk syndrom; dystoni; pseudobulbar syndrom; kognitiv svækkelseGenealogisk metode;
direkte DNA-diagnostik af tilstedeværelsen af ​​ekspansion af trinucleotid CAG-gentagelser på 4p16.3 locus med en nøjagtig kvantitativ vurdering af ekspansionsgraden ved fragmentanalyse;
EEG; MR i hjernen
ingen familiehistorie;
CAG gentager mindre end 35;
På EEG er alfarytmens amplitude og frekvens inden for normale grænser;
MR i hjernen viser ingen atrofi i hovedet af caudatkernen, Evans bicaudatindeks er normalt.
Parkinsons sygdomRysten; stivhed
stift arytmisk hyperkinetisk syndrom, kognitive lidelser
slægtsforskningsmetode molekylær genetisk metode
test med levodopa
ingen familiehistorie;
fravær af genpatologi - SNCA, LRRK2, VPS35, PRKN (PARK2), PINK1, PARK7; negativ test med levodopa;
Segawas sygdomDystonia, hyperkinesisslægtsforskningsmetode test med levodopa; molekylær genetisk;ingen familiehistorie;
ingen udsving i dagtimerne i symptomer;
manglende effekt af levodopa-behandling ingen GCH1-mutation

Behandling

Præparater (aktive ingredienser) anvendt til behandling
Clonazepam (Clonazepam)
Pantoprazol (Pantoprazol)
Penicillamin
Pyridoxin (Pyridoxin)
Ranitidin
Tiaprid
Trihexyphenidyl (Trihexyphenidyl)
Trientine
Zinkacetat
Zinkoxid
Zinksulfat
Esomeprazol (Esomeprazol)

Behandling (ambulant klinik)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ DET AMBULATORISKE NIVEAU [1-4,11]:
· Støttende chelateringsterapi
Dispensær observation.

Behandling (hospital)

BEHANDLINGSTAKTIK PÅ STATIONÆRT NIVEAU [1-4,9-11]: alle patienter med denne diagnose behandles på hospitalsniveau. Valg af chelateterapi udføres under hensyntagen til patientens individuelle karakteristika, udvælgelse / korrektion af chelateterapi og udvælgelse af symptomatisk terapi og om nødvendigt ortotop levertransplantation.

Patientobservationsdiagram, patientrute:

Narkotikafri behandling [9]:
Semi-sengtilstand - med høj aktivitet og dekompensation af skrumpelever;
· En diæt, der tager sigte på at reducere indtagelsen af ​​kobber i kroppen - fødevarer med højt kobber (lever, rejer, nødder, chokolade, svampe) er begrænsede, tabel 6. Kostabsorptionen af ​​kobber skal være mindre end 1,0 mg pr. Dag [9]. Brug ikke kobberredskaber til madlavning og spisning. Vitamin- og mineralpræparater, der indeholder kobber, bør undgås.
Ernæring efter alder, med leverform - diæt nr. 5 ifølge Pevzner, i nærværelse af ødem eller ascites - begrænsning af natriumchlorid og væske med en vurdering af væskebalance.

Tabel 6 - Kobberindhold i nogle fødevarer.

ProduktKobber, mg pr. 100 gProduktKobber, mg pr. 100 g
Brændt kalv lever23.9Hindbær0.170
Brændt lammelever13.5Abrikos0.170
Østers7.5Radise0,150
Kogte ål6.6Kyllingæg0,150
Tørgær5.0Kartofler0,140
Kakaopulver3.9Roer0,140
Tomatpuré2.9Aubergine0.135
Solsikkefrø2,3Kiwi0.135
Cashew nødder2.1Hvidløg0,130
Kogte rejer1.9Stikkelsbær0,130
Kogte krabber1.8Solbær0,130
Brasilianske nødder1.8Havejordbær0,125
Græskarfrø1.6Salat0,120
sesamfrø1.5Pære0,120
Tahini1.5Broccoli0,120
Kogt hummer1.4Æbler0,110
Valnødder1.3En tomat0,110
pinjekerner1.3Radise0,100
Hasselnød1,2Agurker0,100
Jordnød1.0Sød rød peber0,100
Blæksprutte1.0Kirsebær0,100
Mandel1.0Grønt løg0,092
Ristede saltede pistacienødder0,8Blomme0,087
Solbær0,8Løg0,085
Grønne ærter0,75Gulerod0,080
Jordnøddesmør0,7Druer0,080
Svampe0,7Grøn kål0,075
Linser0,66Cheddar ost0,070
Boghvede er ujordet0,64Russisk ost0,070
ris0,560Syltet ost0,070
Hercules0,450orange0,067
majs0,290Adyghe-ost0,060
citron0,240Melon0,047

Narkotikabehandling [10,11]:
Moderne patogenetisk terapi af DHF er baseret på brugen af ​​kobbereliminerende lægemidler [10,11], hovedsagelig D-penicillamin, trientin og zinksalte. D-penicillamin og trientin er chelaterede chelateringsmidler, der danner stærke forbindelser med kobber, der let udskilles i urinen.
Det valgte lægemiddel til DHF er D-penicillamin. Behandlingen begynder med en lille dosis med en gradvis stigning til den terapeutiske dosis under kontrol af kobberudskillelse i urinen. Indledende doser er 250-500 mg / dag med en gradvis (hver 4-7 dage) dosisforøgelse med 250 mg til en terapeutisk dosis på 1000-1500 mg / dag, som gives i 2-4 doser. D-penicillamin ordineres 1 time eller 2 timer efter et måltid. mad reducerer intestinal absorption af lægemidlet. Når patientens kliniske tilstand stabiliseres, og kobberudskillelsen i urinen falder, reduceres dosis. Mens du tager D-penicillamin hos patienter med en blandet (neurologisk) form af BV, kan der være en forværring af neurologiske symptomer på grund af den inducerede høje mobilisering af kobber fra leveren og dets aflejring i hjernens basale kerner, hvilket fremkalder eller forbedrer neurologiske symptomer. Bivirkninger under behandling med D-penicillamin (feber, hududslæt, trombocytopeni, leukopeni osv.) Observeres hos 25% af patienterne. Det er muligt at udvikle en subakut toksisk reaktion i form af proteinuria, hæmning af knoglemarvscirkulation eller kroniske toksiske virkninger på huden (for tidlig ældning, defekter i dannelsen af ​​arvæv, serpinginøs perforerende elastose på grund af toksiske virkninger på kollagenfibre, udviklingen af ​​svaghed i karvæggen er mulig), immunsystemet med udviklingen autoimmune sygdomme (systemisk lupus erythematosus, arthritis, øget antinuklear faktor) samt et fald i resistens over for infektioner. Lægemidlet stoppes, efter at bivirkningerne er forsvundet, genoptages med en minimumsdosis.
D-penicillamin er en pyridoxinantagonist, derfor bør pyridoxin tilsættes terapien i en dosis på 25-50 mg pr. Dag.
Med alvorlig og vedvarende intolerance over for D-penicillamin ordineres zinkpræparater.
Zink (oxid, sulfat, acetat) inducerer syntese af kobberbindende proteiner (metallothioniner) i epitelet i tyndtarmen og hepatocytter, hvilket forhindrer absorption af kobber i portalcirkulationen. Når det behandles med zink, udskilles kobber gennem tarmene. Den anbefalede dosis er 25 mg 3 gange dagligt, hos børn og gravide er den 2 gange mindre. Utilstrækkelig respons på behandlingen ledsages af øget udskillelse af kobber i urinen (mere end 125 μg / dag). Indikationer til ordination af zinkpræparater er: vedvarende resterende neurologisk syndrom, der forbliver på baggrund af langvarig behandling med D-penicillamin; forværring af neurologiske og (eller) leversymptomer i den indledende fase af D-penicillaminbehandling; prækliniske og præneurologiske stadier af DHF. Behandlingen er også livslang.

Tabel 7 - Liste over essentielle lægemidler (med 100% sandsynlighed for anvendelse):

Medicinsk
Gruppe
LægemidlerAnvendelsesmådeNiveau
beviser
KobberchelatorD-penicillamin20 mg / kg / dag i 2-4 doser, 2 timer efter et måltid. Sidste pille 3 timer efter middagen.I
Trientine *Børn 12 år og voksne: 750-1250 mg / dag i 2-4 doser; maksimal dosis 2 g / dag.I
VitaminerPyridoxinhydrochlorid10 mg 1 tablet 2 gange dagligt efter måltiderFRA

* brugen af ​​stoffet er mulig efter registrering på Republikken Kasakhstans område.

Tabel 8 - Bivirkninger af terapi mod Wilsons sygdom.

Et lægemiddelNeurologisk forringelseBivirkningerKommentarer
D-penicillaminI begyndelsen af ​​behandlingen i 10-20%-feber, udslæt, proteinuri, lupuslignende reaktioner
-aplastisk anæmi
-leukopeni
-trombocytopeni
-nefrotisk syndrom
-degenerative hudændringer
-serøs retinitis
-hepatotoksicitet
Dosisreduktion under operation for at forbedre sårheling og under graviditet.
Dosisreduktion med 25% i remission
Zink 1Eventuelt i starten af ​​behandlingen-gastritis; biokemisk pancreatitis
-zinkakkumulering
-mulige ændringer i immunsystemet
Ingen dosisreduktion nødvendig under operation eller under graviditet
TrientineI begyndelsen af ​​behandlingen i 10-15%-gastritis
- sjældent aplastisk anæmi
-sideroblastisk anæmi
Dosisreduktion under operation for at forbedre sårheling og under graviditet.
Dosisreduktion med 25% i remission

1 er der ingen kliniske data om fælles brug af zink med et chelateringsmiddel

Tabel 9 - Liste over yderligere lægemidler (mindre end 100% sandsynlighed for anvendelse):

Medicinsk
Gruppe
LægemidlerAnvendelsesmådeNiveau
beviser
Inducer af metallotineins, blokerer absorptionen af ​​kobber i tarmenZink25 mg x 3 gange dagligt 30 minutter før måltider
FRA
ProtonpumpehæmmerPantoprazolover 12 år udpeger 40-80 mg dagligtI
Esomeprazolover 12 år 40-80 mg 1-2 gange dagligtI
H2-histaminblokkerRanitidinover 14 år - 150 mg 2 gange dagligt eller 300 mg om nattenFRA
AntikolinergikaTrihexyphenidylhydrochlorid5-15 mg / dag, op til et maksimum på 40 mg / dag; i 2-3 doserI
Atypisk antipsykotiskTiaprid3-6 mg / kg / dag i 2-3 doserI
BenzodiazepinderivatClonazepamfra 1 til 5 år - 1,5-3 mg pr. dag;
fra 6 til 16 år - 3-6 mg dagligt i 2-3 doser.
I

Kirurgisk indgreb:
1) Levertransplantation
Indikationer:
· Udvikling af fulminant leversvigt
Ineffektivitet af terapi med kobberchelatorer i flere måneder hos patienter med dekompenseret levercirrhose;
Forekomsten af ​​alvorlig progressiv leversvigt med selvafslutning af behandlingen, progressive og irreversible neurologiske lidelser.

2) Skleroterapi, udslettelse, ligering, suturering af spiserør i spiserøret
Indikationer:
Åreknuder blødning.

Yderligere ledelse:
· Dispensary observation for life (i det første år - månedligt med kontrol af laboratorieparametre; derefter - 4 gange om året)
På ambulant stadium efter udskrivelse fra hospitalet: forebyggelse af sammenfaldende sygdomme, diæt med lavt kobberindhold, normal behandling, doseret træning;
· Langsigtede somatiske symptomer er ikke en kontraindikation for skolegang. med udtalt neurologiske og mentale ændringer - træning i specialskoler eller enkeltpersoner.

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
· Normalisering af leverfunktionstest
Nedsættelse / forsvinden af ​​symptomer på sygdommen.
NB! Prognose og resultater af Wilsons sygdom /
Wilsons sygdom er en progressiv sygdom, og i mangel af rettidig behandling dør patienter af komplikationer af levercirrhose og / eller, mindre almindeligt, af progressive neurologiske symptomer. Langsigtet overlevelse af patienter med Wilsons sygdom er blevet normen med chelateterapi og levertransplantation, skønt den ikke er blevet vurderet prospektivt.
Prognosen i Wilsons sygdom er forbundet med graden af ​​dekompensation af leverfunktioner, sværhedsgraden af ​​neurologiske symptomer og overholdelse af terapi. Normaliseringen af ​​leverfunktioner forekommer i 1-2 års behandling og udvikler sig ikke med fuld implementering af alle anbefalinger. Konservativ terapi er ikke effektiv i sygdommens fulminante forløb. Et prognostisk indeks for Wilsons sygdom blev udviklet (Dhawan et al.), Ifølge hvilken en score på over 11 point er forbundet med en høj sandsynlighed for død i fravær af akut ortotop levertransplantation, tabel 10.

Tabel 10 - Prognostisk indeks for Wilsons sygdom.

Indeks1 point2 point3 point4 point
Bilirubin (μmol / l)100-150151-200201-300> 300
AST (U / L)100-150151-300301-400> 400
INR1,3-1,61,7-1,92,0-2,4> 2.4
Leukocytter (10 9)6,8-8,38.4-10.310.4-15.3> 15.3
Albumin g / l34-4425-3321-24

* - En samlet score på over 11 point er forbundet med en høj sandsynlighed for død uden levertransplantation.

De neurologiske symptomer på Wilsons sygdom er delvist reversible med chelatoterapi og levertransplantation, der er forbundet med irreversible læsioner i hjernens subkortikale kerner med toksiske koncentrationer af kobber.

Indlæggelse

INDIKATIONER FOR HOSPITALISERING MED INDIKATION AF TYPE HOSPITALISERING [1-4]

Indikationer for planlagt indlæggelse [1-4]:
· For at afklare diagnosen
· Valg af et terapiregime;
Dekompensation, behandlingsresistens, bivirkninger af terapi.
Overvågning af terapiens effektivitet (vurdering af kobbermetabolisme, graden af ​​fibrose i leverparenkymet og nedsat psyko-neurologiske funktioner med bestemmelse af indikationer for rettidig udførelse af ortotopisk levertransplantation.

Indikationer for akut indlæggelse [1,2,4]:
• i den neurologiske afdeling - epileptiske anfald; hyperkinesis psykose, hallucinationer;
I den somatiske afdeling - fulminant hepatitis.

Information

Kilder og litteratur

  1. Protokol fra møder i Den Blandede Kommission for Kvaliteten af ​​Medicinske Tjenester i Republikken Kasakhstans sundhedsministerium, 2017
    1. 1) Sturm E., Piersma F.E., Tanner M.S., Socha P., Roberts E.A., Shneider B.L. Kontroverser og variation i diagnosticering og behandling af børn med Wilsons sygdom: Resultater af en international undersøgelse. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 63 (1): 82-7. 2) Weiss KH, Gotthardt DN, Klemm D, Merle U, Ferenci-Foerster D, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Zinkmonoterapi er ikke så effektiv som chelateringsmidler til behandling af Wilsons sygdom. Gastroenterologi. -2011; 140.-P.1189-1198. 3) European Association for Study of Liver; Retningslinjer for klinisk praksis for EASL: Wilsons sygdom. J Hepatol. 2012; 56: 671-85. 4) Merle U, Schaefer M, Ferenci P, Stremmel W. Klinisk præsentation, diagnose og langsigtet resultat af Wilsons sygdom: en kohortestudie. Gut 2007; 56 (1): 115–20. 5) Rozina T.P., Rakhimova O.Yu., Lopatkina T.N. Værdien af ​​bestemmelse af kobberniveauet i serum og urin ved diagnosen og behandlingen af ​​Wilson - Konovalov sygdom // Ros. børnelæge. zhurn. 2004. - Nr. 5. - s. 49-50. 6) Roberts E.A., Schilsky M.L. Diagnose og behandling af Wilsons sygdom: en opdatering Hepatologi. - 2008; 47.-Nr. 6.-P. 2089-2111. 7) Chetkina T.S., Potapov A.S., Tsirulnikova O.M., Senyakovich V.M., Tumanova E.L. Wilsons sygdom hos børn: varianter af manifestation og vanskeligheder ved tidlig diagnose. Diagnostiske problemer i pædiatri. 2011; 3 (1): 41-47. 8) Brygger G. J., Yuzbasiyan-Gurcan V. Wilsons sygdom // Medicin. V. 71. s. 139-164. 9) Durand F., Bernuau J., Giostra E. et al. Wilsons sygdom med svær leverinsufficiens: gavnlige virkninger af tidlig administration af D-penicillamin // Tarm. V. 48. s. 49-52. 10) Ferenci P, Caca K, Loudianos G, Mieli-Vergani G, Tanner S, Sternlieb I, et al. Diagnose og fænotypisk klassificering af Wilsons sygdom. Liver Int 2003; 23: 139-142. 11) Forstyrrelser i kobbermetabolisme (Wilsons sygdom) hos børn / Kliniske retningslinjer. Union of Pediatricians of Russia.-2016.-36 s. 12) Kliniske retningslinjer for diagnose og behandling af Huntingtons sygdom. / All-Russian Society of Neurologists. -2013. - 20 s. 13) Seliverstov Yu.A., Klyushnikov S.A. Differentiel diagnose af chorea / nervesygdomme.-2015.-№ 1.-С 6-15. 14) Huntington Disease Simon C. / Warby, PhD, Rona K Graham, PhD, og ​​Michael R Hayden, MB, ChB, PhD, FRCP (C), FRSC // GeneReviews (tilgængelig på www.ncbi.nlm.nih.gov. Huntington Disease - GeneReviews -NCBI Bogreol). 15) Parkinsons sygdom Oversigt / Janice Farlow, BS, BA, Nathan D Pankratz, ph.d., Joanne Wojcieszek, MD og Tatiana Foroud, ph.d..GeneReviews (tilgængelig på www.ncbi.nlm.nih.gov. Parkinson Disease Oversigt - GeneReviews -NCBI bogreol). 16) Ferreira J.J. et al. Resumé af anbefalingerne fra EFNS / MDS-ES-gennemgangen om terapeutisk behandling af Parkinsons sygdom. // Eur. J. Neurol. 2013. T. 20. Nr. 1. S. 5-15. 17) Klinisk protokol til diagnose og behandling af RK "Parkinsons sygdom." - 2016.-49 s. (tilgængelig på linket - www.rcrz.kz Parkinsons sygdom). 18) V. M. Studenikin, V. I. Shelkovsky, S. Sh. Tursunkhuzhaeva, N. G. Zvonkova Parkinsonisme i barndommen og rollen som neurodietologi / behandlende læge.-2012.-№ 5. (tilgængelig på linket - https: //www.lvrach.ru/2012/05/15435429/). 19) Retningslinjer for klinisk praksis fra EASL: Autoimmun hepatitis. J Hepatol 2015; 63: 971-1004. 20) Costa da M., Spitz M., Bacheszhi L., et al. Korrelation til forbehandling og efterbehandling hjerne-MR // Neuroradiology.-2009.-Vol.21.-P. 627-633.

Information

PROTOKOLLENS ORGANISATIONSASPEKTER

Liste over protokoludviklere med kvalifikationsdata:
1) Sharipova Maira Nabimuratovna - Læge i medicinsk videnskab, pædiatrisk gastroenterolog ved klinisk diagnostisk afdeling i det videnskabelige center for pædiatrisk og pædiatrisk kirurgi.
2) Karsybekova Lyaylya Maulenovna - Læge i medicinsk videnskab, professor, børnelæge ved klinisk diagnostisk afdeling ved det videnskabelige center for pædiatrisk og pædiatrisk kirurgi.
3) Mukhambetova Gulnar Amerzaevna - Kandidat for medicinsk videnskab, professor ved Afdelingen for nervesygdomme nr. 1, RSE ved REM “Kazakh National Medical University opkaldt efter S.D. Asfendiyarov ".
4) Kalieva Sholpan Sabatayevna - kandidat til medicinsk videnskab, lektor, leder af afdelingen for klinisk farmakologi og evidensbaseret medicin ved RSE ved REM "Karaganda State Medical University", klinisk farmakolog.

Ingen erklæring om interessekonflikt: Nej.

Bedømmere:
Kulniyazova Gulshat Mataevna - Læge i medicinsk videnskab, professor ved Institut for Generel Medicinsk Praksis nr. 1 med et kursus i kommunikationsevner fra RSE på REM “West Kazakhstan State Medical University opkaldt efter M. Ospanova ".

Angivelse af betingelserne for revision af protokollen: revision af protokollen 5 år efter offentliggørelsen, eller hvis der findes nye metoder med et bevisniveau.