Med-books.by - Bibliotek med medicinsk litteratur. Bøger, opslagsværker, foredrag, lydbøger om medicin. Bank of abstracts. Medicinske abstrakter. Alt til den medicinske studerende.
Download gratis uden registrering eller køb medicinske bøger på elektronisk og trykt papir (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), case-historier, abstracts, monografier, foredrag, præsentationer om medicin.


Med-books.by - Bibliotek med medicinsk litteratur "Historier: smitsomme sygdomme" Sagshistorie: LIVER CIRROSIS "C", BØRN I KLASSE B - KOR, MODERAT AKTIVITET

Sagshistorie: LIVER CIRROSIS "C", BØRN I KLASSE B - KÆRE, MODERAT AKTIVITET

Pas del
1. Dato for indlæggelse på hospitalet: 27.12.2012.
2. Fuldt navn: ________________
3. Alder: 68 år (25-04-1944)
4. Bopæl: ______________________
5. Arbejdssted: fungerer ikke, pensionist
6. Diagnose ved indlæggelse: skrumpelever "C" klasse B ifølge Child-Pugh, portalhypertension, moderat aktivitet, ascites.
7. Klinisk diagnose: skrumpelever "C" klasse B ifølge Child-Pugh, moderat aktivitet
8. Komplikationer: hepatosplenomegali. Portal hypertension. Åreknuder i underekstremiteterne. Ascites.
9. Tilknyttet: koronar hjertesygdom, atrieflimren, HIv; galdestenssygdom, kronisk calculous cholecystitis.

Patientklager
Klager ved indlæggelse (fra sygehistorie): tilbagevendende smerter i højre hypokondrium, trækker i naturen, dukker op, når du sidder, ikke forbundet med at spise. Hun bemærker også konstant smerter i venstre hypokondrium, der ikke er forbundet med fødeindtagelse og kropsposition, tidspunkt på dagen. Klager over stivhed i benene om aftenen. Bemærk også en hovedpine, der ofte opstår om natten, i ro, smerten stoppes normalt ikke af noget, smerten varer flere timer. Øget træthed, umotiveret svaghed, nedsat ydeevne, sløvhed. Følelse af hurtig mæthed og fylde i maven, tyngde i den øvre del af maven. Kvalme, bitterhed i munden, tørhed, intolerance over for fede fødevarer, nybagte muffins, hævelser. Nylig ikke-anstrengende dyspnø, abdominal forstørrelse. Forstyrrelser i hjertets arbejde: hjertebanken efter træning.
På tidspunktet for tilsyn: hovedpine, svaghed, let åndenød, forstørret mave.

Historie om nuværende sygdom
Siden 1997 er hun blevet observeret på klinikken på bopælsstedet for cholelithiasis, kronisk calculous cholecystitis. I forbindelse med denne sygdom følger han en passende diæt (afvisning af fede fødevarer, friskbagte kager). I 2009 bemærkede patienten en forværring af velvære, henvendte sig til den lokale terapeut, der blev sendt til det rådgivende kontor for hospitalet for infektionssygdomme. Efter at have udført de nødvendige tests (ELISA, PCR og levertest) i 2009 blev han diagnosticeret med kronisk viral hepatitis C. Var under dispensary observation på det rådgivende kontor siden 2009, blev det anbefalet at besøge en læge 1 gang om 3 måneder, reducere væskeindtag til 0,5 l Per dag. På tærsklen til indlæggelse fulgte hun ikke drikkevandet (11/15/12), efter et par dage bemærkede hun en stigning i underlivet og åndenød i hvile, efter et par dage bemærkede hun en forværring af helbredet - svaghed, hovedpine, hurtig træthed, smerter i højre øvre kvadrant. Med disse klager henvendte hun sig til rådgivningskontoret den 26/11/12, blev sendt til hospitalet for infektionssygdomme den 27. november med en diagnose af levercirrhose "C" klasse B ifølge Child-Pugh, portalhypertension, moderat aktivitet.

Epidemiologisk historie
Mulig infektionsmekanisme: tandproteser blev udført i 2008, hvorefter periodontal sygdom udviklede sig; ingen specifik behandling blev udført, blødningen af ​​tandkødet vedvarede i ca. 1,5 år. Det kan således antages, at transmissionsvejen er parenteral, infektionskilden kan være et utilstrækkeligt behandlet medicinsk instrument; kontakt med en patient med kronisk hepatitis C benægter. Mest sandsynligt var det beskadigede tandkød indgangsporten til infektionen. Faktorer, der bidrager til sygdommens udvikling: svækket immunitet på baggrund af en eksisterende sygdom, alder (et fald i kroppens beskyttende egenskaber).

Livets anamnese
Ermashkevich Valentina Semyonovna blev født den 25. april 1944 i Vitebsk. Hun voksede og udviklede sig uden afvigelser i henhold til hendes alder. I mental og fysisk udvikling hængte hun ikke bag sine jævnaldrende. Efter eksamen fra skolen fik hun en højere uddannelse. Prof. der var ingen skade på arbejdspladsen. Fungerer ikke i øjeblikket.
Han bor sammen med sin søn i en lejlighed, anser materielle og levevilkår for at være tilfredsstillende.
Han benægter tuberkulose, kræft i sig selv og sine pårørende. Allergisk historie er ikke belastet. Udskudte sygdomme - akutte luftvejsinfektioner; Iskæmisk hjertesygdom, atrieflimren, HIv (siden 2003); cholelithiasis, kronisk calculous cholecystitis (siden 1997). Hun benægter at have en historie med seksuelt overførte sygdomme, psykisk sygdom, tuberkulose, diabetes mellitus og hiv-infektion. Ingen dårlige vaner. Han misbruger ikke alkoholiske drikkevarer. Ingen arvelige sygdomme.
Tilgængelige sygdomme: kronisk viral hepatitis C siden 2009.
Der var ingen blodtransfusioner.

Patientens aktuelle tilstand
Patientens generelle tilstand: tilfredsstillende. Bevidsthed: klart, roligt humør. Patientposition: passiv. Fysik: hypersthenisk (vægt - 85 kg, højde - 170, BMI - 29,4). Subkutant fedtvæv er tilstrækkeligt udviklet, ujævnt fordelt: de største steder med fedtophobning er underliv, arme.
Hud og synlige slimhinder:
Huden er bleg. Turgor er reduceret. Ingen patologiske elementer blev fundet. Tortuositet og udvidelse af overfladiske vener på de laterale overflader af maven. Benene på begge underekstremiteter har åreknuder, og slimhinderne i bindehinden er ikke hyperæmiske..
Lymfeknuderne:
Submandibular, cervikal, supraclavicular, subclavian, axillary, inguinal lymfeknuder er ikke håndgribelig.
Muskelsystem: Det muskulære lag er veludviklet, muskeltonen er tilfredsstillende, smertefri ved palpering.
Skeletalsystem: Kropsholdning er korrekt. Leddene har den sædvanlige konfiguration, symmetriske, bevægelser i dem fuldt, smertefri. Ingen medfødte anomalier.
Hoved: Ingen udviklingsmæssige anomalier. Hjerneskallen dominerer over ansigtet, palpation smertefri.
Mundhule: Slimhinden i kinderne, blød og hård gane, bageste svælgvæg og palatinebuer lyserøde, fugtige, rene. Mandlerne strækker sig ikke ud over de palatinske buer. Tandkødet ændres ikke. Tunge af normal størrelse, fugtig, belagt med hvid blomst, papiller glattes.
Hals: Halsen og dens konturer deformeres ikke, skjoldbruskkirtlen forstørres ikke, der er ingen vasodilatation og ingen synlig pulsation.

Åndedrætsorganer og bryst
Vejrtrækning: Åndedræt gennem næsen, fri, rytmisk, lav. Åndedrætstype: bryst. Åndedrætsfrekvens: 18 pr. Minut. Under auskultation over symmetriske områder høres vesikulær vejrtrækning uden hvæsen.

Det kardiovaskulære system
Arytmisk puls, frekvens - 98 slag i minuttet, tilfredsstillende fyldning og spænding. Intet pulsunderskud.
Hjertelyde er dæmpede, arytmiske, blodtryk 140/90 mm. rt. St..

Fordøjelsessystemet
Undersøgelse af maven
Den er forstørret i størrelse, deltager i vejrtrækningen, navlen trækkes ikke tilbage. Der er tegn på vasodilatation.
Palpation af maven
Overfladisk: tilstedeværelsen af ​​fri væske i bughulen.
Dyb palpation er vanskelig på grund af ascites.
Milt
Slag - diameter: 28 cm, længde: 12 cm.
Palpation: en let smertefuld kant er håndgribelig.
Lever
Slagtøj:
Leverens størrelse ifølge Kurlov: langs højre midclavicular linje 20 cm, langs den forreste midterlinje 15 cm, langs den venstre kystbue 19 cm.
Palpation
Leveren stikker 8 cm ud over kystbuen. Kanten af ​​leveren er afrundet, tæt, overfladen er ujævn med let ømhed.
Ingen peritoneale symptomer.
Daglig afføring, ingen særegenheder.

Genitourinary system
Vandladning er gratis, smertefri. Lændesmerter er fraværende. Pasternatskys symptom er negativt. Urinfarve uden egenskaber.

Nervesystem
Bevidsthed er klar, tale ændres ikke. Følsomheden er ikke kompromitteret. Gangart uden særegenheder. Faryngeal, abdominal og sen-periosteal reflekser bevares. Membransymptomer er negative. Øjenæblet, pupillernes tilstand og pupilreflekser er normale.

Underbyggelse af den formodede diagnose
Baseret på klager (for periodiske smerter i højre hypokondrium, trække i naturen, vises når man sidder, ikke forbundet med at spise. Hun bemærker også konstant smerte i venstre hypokondrium, der ikke er relateret til madindtag og kroppens position, tid på dagen. Klager over en følelse af stivhed om benene om aftenen. bemærker ligeledes en hovedpine, der ofte opstår om natten, i hvile, smerterne stopper normalt ikke med noget, smerten varer flere timer. Øget træthed, umotiveret svaghed, nedsat ydeevne, sløvhed. En følelse af hurtig mæthed og fylde i maven, tyngde i den øvre del af maven Kvalme, bitterhed i munden, tørhed, intolerance over for fedtholdige fødevarer, nybagte muffins, hævelse af dyspnø, der for nylig er opstået, ikke relateret til motion, abdominal forstørrelse. Hjertets uregelmæssigheder: hjertebanken efter træning), historie med den nuværende sygdom ( i 2009 blev diagnosticeret med kronisk viral hepatitis C, blev henvist til hospitalet for infektionssygdomme 27.11 med en diagnose af levercirrhose "C" klasse B ifølge Child-Pugh, portalhypertension, moderat aktivitet), en epidemiologisk historie (tandproteser blev udført i 2008, hvorefter parodontal sygdom udviklede sig, tandkødsblødning vedvarede i ca. 1,5 år, transmissionsvejen var parenteral, infektionskilden kunne være et utilstrækkeligt behandlet medicinsk instrument, infektionens indgangsport var beskadiget tandkød), livshistorie (IHD, atrieflimren, HIv (siden 2003); cholelithiasis, kronisk calculous cholecystitis (siden 1997)) og objektive undersøgelsesdata (påvisning af ascites, en stigning i størrelsen på leveren og milten, smerter ved palpation; arytmisk puls, åreknuder i underekstremiteterne), en formodet diagnose kan stilles:
Primær: kronisk hepatitis C med transformation til cirrose.
Komplikationer: hepatosplenomegali. Portal hypertension. Åreknuder i underekstremiteterne. Ascites.
Tilknyttet: koronararteriesygdom, atrieflimren, HIv; galdestenssygdom, kronisk calculous cholecystitis.

Undersøgelsesplan
For at bekræfte en foreløbig og etablere en klinisk diagnose er det nødvendigt:
- Generel blodanalyse.
- Generel urinanalyse.
- Biokemisk blodprøve for totalt protein, urinstof, alkalisk phosphatase, ALT, AST, gamma-GTP, albumin, bilirubin, elektrolytter osv. - for at bekræfte procesens aktivitet.
- Blodprøve til bestemmelse af serologiske markører for infektion (antigener, antistoffer): ELISA, PCR.
Hepatitis C-markører: anti-HCV IgG, anti-HCV IgM, HCV-RNA, anti-HCV NS.
Hepatitis B-markører: HBC Ag
- Ultralyd af maveorganerne.
- Koagulogram af blod.
- Fækal undersøgelse for parasitologisk invasion.
Og også for at udføre et diagnostisk minimum til påvisning af samtidig patologi er følgende studier nødvendige: EKG, blodprøve for RW, HIV.

Behandlingsplan
En obligatorisk komponent i moderne terapi til patienter med kroniske diffuse leversygdomme er ernæringsterapi. Begrænsning af forbruget af fede fødevarer, overholdelse af drikkeordningen.
Essentiale Forte er et lægemiddel med membranstabiliserende og lipotropisk virkning, der anvendes intravenøst ​​i 2-4 ampuller på 5 ml dagligt i 4-6 uger eller 1-2 kapsler 3 gange dagligt i op til 12 uger.
Flavonoider - præparater fra frugterne af Silybium marianum, produceret i form af piller og tabletter under forskellige navne: silymarin, silibinin, silibor, carsil, legalon, leprotek, katergen.
Hepabene er en blanding af ekstrakter af mælketistel og røgekstrakt. Tildel oralt 1-2 kapsler 3 gange om dagen i 4-12 uger.
Hepatofalk - er en kombination af 3 medicinske urter - tidsel, celandine og japansk gurkemeje. Ordinér 1-2 kapsler 3 gange om dagen i 4-12 uger.
Ursofalk - den aktive ingrediens er ursodeoxycholsyre. Dosis: 10 mg / kg kropsvægt pr. Dag (en kapsel inden sengetid).
Tykveol er et græskarfrø-lipidkompleks. Tildel 1 tsk 3-4 gange om dagen på tom mave i 3-4 uger.
Thioctacid - thioctic acid, ordineret 600 mg (en tablet) 30 minutter før måltider som vedligeholdelsesbehandling efter 2-4 ugers intravenøs administration af 1 ampul thioctacid.
For at eliminere ascites kan diuretika ordineres: Furosemid

Ordineret behandling
Riboxin 10,0 i.v. nr. 10
Veroshpiron 50 mg * 2r / d
Furosemid 40 mg * 2 r / uge
Digoxin 0,75 ½ t * 2r / d
Prelax 20 mg * 2r / d
Aktivt kul 6t * 3r / d
Essentialecaps 2caps * 3r / d

Laboratorie- og instrumentforskningsdata
Biokemisk blodprøve fra 28.11.2012
Indikator Norm Forskningsresultat
Samlet protein 65-85 g / l 76,4
Albumin 35-85 g / l 41,6
Urea 1,7-88,3 mm / l 6,57
Glukose 3,9-6,1 mm / l 6,77
Samlet bilirubin 8,55 - 20,52 μm / l 31,6
Direkte bilirubin 2,1-5,1 μm / l 8,8
Gammaglutamyl transpeptidase 10-32 U / L 1838
AsAT 5-40 E / l 92.5
ALAT 5-40 E / l 81,6
Alpha - amylase 80-110 U / l 35,5
Kalium 3,5-5,3 mm / l 5,33
Natrium 135-148 mm / l 145,5
Chlorider 98-107mm / l 104.2
PTI 1.05
Konklusion:
En stigning i glukoseniveauer, en stigning i total bilirubin på grund af en stigning i mængden af ​​direkte bilirubin. Meget høje niveauer af gamma-glutamyltranspeptidase, øgede niveauer af AST og ALAT, nedsatte niveauer af alfa-amylase.

Komplet blodtælling fra 28.11.12
Indikator Norm Analyseresultat
Hæmoglobin, g / l 120,0 - 140,0 136
Farveindeks 0,85-1,1 0,94
Erytrocytter, * 1012 3,9 - 4,7 4,34
Leukocytter, * 109 4,0 - 9,0 6,5
Eosinofiler,% 0,5 - 5,0 2
Stabneutrofiler,% 1,0 - 6,0 5
Segmenterede neutrofiler,% 47,0 - 72,0 57
Lymfocytter,% 19,0 - 37,0 25
Monocytter,% 3,0 - 11,0 7
ESR, mm / h 2,0 - 20,0 15
Blodplader, * 109 180 - 360 269,0
Konklusion:
UAC inden for normale grænser

Generel urinanalyse fra 28.11.12
Farve - mørkegul
Grumhed - grumset
Reaktion - alkalisk
Protein - 0,16 g / l
Glukose - nej
Sedimentmikroskopi
Leukocytter - 2-3 i synsfeltet
Epitelet er fladt - 0-1 i synsfeltet
Bakterie - ++++
Konklusion: misfarvning, uklarhed, urinreaktion; en stigning i mængden af ​​protein, leukocytter, et stort antal bakterieceller.

EKG fra 27/11/12
Atrieflimren, puls 104 slag pr. Minut Lodret EOS. Tegn på moderat venstre ventrikulær hypertrofi.

Ultralyd af maveorganerne fra 28.11.12
Hepatosplenomegali. Diffuse ændringer i leveren og bugspytkirtlen.

DYNAMISK PATIENTOBSERVATION

Dato 30.11.2012
Tid 10.30
T0C 36,0
Puls 80 omdr./min.
HELVEDE 140/80 mm Hg.
Klager over: svimmelhed, generel utilpashed, svaghed. Patientens tilstand er moderat, klar bevidsthed. Huden er bleg.
I lungerne er vejrtrækningen vesikulær, der er ingen åndedrætsstøj. BH 17 / min.
Hjertelyde er dæmpede, arytmiske. Puls 80 pr. Minut. BP 140/80 mm Hg. St..
Maven er forstørret, smertefri. Leveren er forstørret, tæt elastisk.
Afføring, diurese er normal.

Dato 03.12.2012
Tid 10.20
T0C 36.6
Puls 76 bpm.
HELVEDE 135/80 mm Hg.
Patientens klager over svaghed. Tilfredsstillende sværhedsgrad, klar bevidsthed. Huden er bleg,
lungerne trækker vejret, der er ingen vejrtrækningsstøj. BH 18 / min.
Hjertelyde er dæmpede, arytmiske. Puls 76 pr. Minut. BP 135/8 ° mm Hg. St..
Maven er forstørret, smertefri. Leveren er forstørret, tæt elastisk..
Afføring, diurese er normal.

Begrundelse for den kliniske diagnose
Som et resultat af indsamling af anamnese, undersøgelse, objektiv forskning samt laboratorie- og parakliniske undersøgelser blev følgende syndromer identificeret:

 Smertsyndrom.
 Astheno-vegetativt syndrom.
 Dyspeptisk syndrom
 Splenomegali syndrom
 Syndrom med hepatomegali
 Hepatolienal syndrom
Portal hypertension syndrom
Smertsyndrom
Afsløret på baggrund af patientens klager (klager over tilbagevendende smerter i højre hypokondrium, trækker i naturen, vises når man sidder, ikke forbundet med at spise. Bemærk også konstant smerte i venstre hypokondrium, der ikke er forbundet med madindtagelse og kropsposition, tid på dagen). Smerter vises på grund af forstørrelse af lever og milt.
Astheno-vegetativt syndrom
Baseret på patientens klager (om hurtig træthed, generel svaghed, sløvhed, nedsat muskelstyrke) skyldes dette en krænkelse af afgiftningsfunktionen i leveren og ophobning af kataboliske produkter i blodet, disse stoffer har en deprimerende virkning på centralnervesystemet. Dyspeptisk syndrom
Baseret på patientens klager: Følelse af tyngde i maven efter at have spist. Forstørret lever og milt samt ascites - hindrer normal peristaltik, absorption og evakuering af mad.
Splenomegali syndrom
På basis af en objektiv undersøgelse (en let smertefuld kant af milten er håndgribelig, en stigning i dens størrelse), kan vi tale om en kraftig stigning i miltens størrelse. Dette blev lettet af: portalhypertension og øget blodcirkulation i milten. Splenomegali i sig selv er et tegn på portalhypertension.
Hepatomegali syndrom
Baseret på en objektiv undersøgelse (kanten af ​​leveren stikker ud over den dyre bue med 8 cm, smertefuld, med percussion afslørede en signifikant stigning i leverstørrelse).
Hepatolienal syndrom
De der. kombineret forstørrelse af lever og milt afsløret på basis af en objektiv undersøgelse.
Portal hypertension syndrom
På data om anamnese, undersøgelse, palpation (ascites - væske i bughulen).
Baseret på klager (for periodiske smerter i højre hypokondrium, trække i naturen, vises når man sidder, ikke forbundet med at spise. Hun bemærker også konstant smerte i venstre hypokondrium, der ikke er relateret til madindtag og kroppens position, tid på dagen. Klager over en følelse af stivhed om benene om aftenen. bemærker ligeledes en hovedpine, der ofte opstår om natten, i hvile, smerterne stopper normalt ikke med noget, smerten varer flere timer. Øget træthed, umotiveret svaghed, nedsat ydeevne, sløvhed. En følelse af hurtig mæthed og fylde i maven, tyngde i den øvre del af maven Kvalme, bitterhed i munden, tørhed, intolerance over for fedtholdige fødevarer, nybagte muffins, hævelse af dyspnø, der for nylig er opstået, ikke relateret til motion, abdominal forstørrelse. Hjertets uregelmæssigheder: hjertebanken efter træning), historie med den nuværende sygdom ( i 2009 blev diagnosticeret med kronisk viral hepatitis C, blev henvist til hospitalet for infektionssygdomme 27.11 med en diagnose af levercirrhose "C" klasse B ifølge Child-Pugh, portalhypertension, moderat aktivitet), en epidemiologisk historie (tandproteser blev udført i 2008, hvorefter parodontal sygdom udviklede sig, tandkødsblødning vedvarede i ca. 1,5 år, transmissionsvejen var parenteral, infektionskilden kunne være et utilstrækkeligt behandlet medicinsk instrument, infektionens indgangsport var beskadiget tandkød), livshistorie (IHD, atrieflimren, HIv (siden 2003); cholelithiasis, kronisk calculous cholecystitis (siden 1997)) og objektive undersøgelsesdata (påvisning af ascites, en stigning i størrelsen på leveren og milten, smerter ved palpation; arytmisk puls, åreknuder i underekstremiteterne) samt resultaterne af laboratoriet. undersøgelser (en stigning i total bilirubin, et meget højt niveau af gammaglutamyltranspeptidase, en stigning i indholdet af AST og ALAT, et fald i niveauet af alfa-amylase; EKG-tegn på ventrikelflimmer og ultralyd af tegn på hepatosplenomegali), kan der foretages en endelig diagnose:
klinisk diagnose: levercirrhose "C", Child - Pugh klasse B, moderat aktivitet
komplikationer: hepatosplenomegali, portalhypertension, åreknuder i underekstremiteterne, ascites
ledsagende: iskæmisk hjertesygdom, atrieflimren, HIv.

Epikrise
Den 27. november 2012, den 5. afdeling på Regional Clinical Infectious Diseases Hospital med klager over tilbagevendende smerter i det rigtige hypokondrium, trækker i naturen, vises når man sidder, ikke forbundet med at spise og for nylig optrådte åndenød, ikke forbundet med fysisk aktivitet, en stigning i underlivet blev modtaget ________________, 68 år gammel. Blev sendt fra det rådgivende kontor med en diagnose af levercirrhose "C" klasse B ifølge Child-Pugh, portalhypertension, moderat aktivitet, hvor der i 3 år blev observeret for kronisk viral hepatitis C. Under undersøgelsen (under anamnese, undersøgelse og laboratorium instrumental research), blev den endelige diagnose stillet: klinisk diagnose: levercirrhose "C", klasse B ifølge Child-Pugh, moderat aktivitet
komplikationer: hepatosplenomegali, portalhypertension, åreknuder i underekstremiteterne, ascites
ledsagende: iskæmisk hjertesygdom, atrieflimren, HIv.
Behandling udføres:
Riboxin 10,0 i.v. nr. 10
Veroshpiron 50 mg * 2r / d
Furosemid 40 mg * 2 r / uge
Digoxin 0,75 ½ t * 2r / d
Prelax 20 mg * 2r / d
Aktivt kul 6t * 3r / d
Essentialecaps 2caps * 3r / d.
På tidspunktet for tilsyn fortsætter patienten behandlingen.