Patogenesen af ​​hypertension er kompleks. Det antages, at dette er reaktionen fra en genetisk disponeret organisme på et eller andet eksternt middel, hvilket er udgangspunktet i udviklingen af ​​autoimmune processer, der forårsager progressive inflammatoriske nekrotiske ændringer.

Patogenesen af ​​hypertension er kompleks. Det antages, at dette er responset fra en genetisk disponeret organisme på et eller andet eksternt middel, hvilket er udgangspunktet i udviklingen af ​​autoimmune processer, der forårsager progressive inflammatoriske-nekrotiske ændringer, der fører til fibrose og levercirrose. En genetisk bestemt disposition for denne sygdom er blevet identificeret i mange undersøgelser. Det er bevist, at de fleste af patienterne med AH har en fænotype for antigenerne af det største histokompatibilitetskompleks HLA-B8, HLA-DR4, DR3 og DR52a. Det udløsende middel er stadig ukendt, men der er nogle data om rollen som hepatitisvira [31, 26], mæslinger [27], Epstein-Barr-virus [32] samt interferon (IFN) [14] som initiativtagere til begyndelsen af ​​hypertension.

Autoimmun hepatitis (AH) er en kronisk inflammatorisk leversygdom med uforklarlig etiologi, der er kendetegnet ved visse laboratorie-, kliniske og histologiske tegn. For det meste lider unge kvinder af det

AH er en progressiv betændelse i leveren, kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​nekrose i de periportale, septale zoner (trinvis nekrose) eller mere generelt lobulær hepatitis (PH), hypergammaglobulinæmi og autoantistoffer i blodserumet [7]. Portalkanalerne i leveren på biopsiprøver viser sig at være forstørret med akkumulering af omfattende infiltrater i dem med en anden cellulær sammensætning: lymfocytter, makrofager, plasmaceller. LH - lobulær hepatitis, når der påvises nekrose i aciniens anden og tredje zone, og der findes også intralobulær lymfoid celleinfiltration, hvilket er meget mere udtalt end infiltrationen af ​​portalkanalerne. PH er en del af det histologiske billede af hypertension, hvis det detekteres samtidigt med periportal hepatitis. Ifølge det histologiske billede kan hypertension ud over det ovenstående indikere tilstedeværelsen af ​​multinukleære hepatocytter [2].

Endelig kan et billede af fibrose være til stede i en eller anden grad selv med en moderat grad af hypertensionaktivitet, og i avancerede tilfælde, især i fravær af effektiv terapi, dannes brodannende nekrose og i sidste ende LC..

Selvom det histologiske billede i hypertension er meget karakteristisk, er det stadig ikke-specifikt. Et særpræg ved hypertension er påvisning af overvejende plasmaceller i biopsier, da udtalt infiltration i portalen, periportal zone, involvering af leverlobulerne i processen er lige så iboende i kronisk viral hepatitis (CVH).

En af de vigtigste kliniske egenskaber ved hypertension er påvisning af autoantistoffer mod de cellulære og subcellulære strukturer af celler i forskellige organer [22]. Antistoffer mod cellekerner - ANA er en typisk markør for AH. Andre markører inkluderer antistoffer mod glatte muskelceller (SMA), antistoffer mod mikrosomer i leverceller og epitelceller i det glomerulære apparat i nyrerne (LKM), antistoffer mod opløseligt leverantigen (SLA), antistoffer mod antigener (cytokeratiner 8, 18) på hepatocytmembraner - LMA.

De kliniske manifestationer af hypertension er meget forskellige [1, 3, 4]. På den ene side er der asymptomatiske former, når en tilfældig stigning i ALAT, AST detekteres, og på den anden side en akut sygdomsudbrud med et alvorligt forløb op til udviklingen af ​​fulminant hepatitis (FG).

Ofte begynder sygdommen umærkeligt med asthenovegetative manifestationer, smerter i det højre præostale område, mindre gulsot. Hos de fleste patienter med hypertension er sygdommens begyndelse imidlertid akut som ved akut viral hepatitis (AVH), og når patienten undersøges, afslører lægen først tegn på kronisk hepatitis (CG) - telangiectasia, palmar erytem, ​​forstørret lever og milt samt ændringer i blodprøver - hypergammaglobulinæmi, en stigning i IgG, et fald i det samlede proteinindhold, en kraftig stigning i ESR. Leukopeni og trombocytopeni observeres hos patienter i de sene stadier af sygdommen eller med udviklet hypersplenisme og portalhypertension syndrom.

Når AH først manifesterer sig med gulsot, som i AVH, er det nødvendigt at skelne det fra hepatitis A, B, E og især C, hvor antistoffer i blodserumet kan forekomme længe efter sygdommens begyndelse. Gulsot hos patienter med hypertension kan være af forskellig sværhedsgrad, forekommer ofte i de sene stadier af sygdommen, er inkonsekvent og forværres under forværringer. Generelt ændres aminotransferaser ofte hos de fleste patienter end alkalisk phosphatase (ALP) eller bilirubin..

Autoimmun hepatitis blev isoleret fra gruppen af ​​leversygdomme og blev først beskrevet som en separat nosologi i begyndelsen af ​​50'erne [33]. I den videnskabelige litteratur eksisterede den under forskellige navne. Udtrykket lupoid hepatitis, som ofte blev brugt i vores land, blev introduceret i 1956 af J. McKay og medforfattere i tidsskriftet Lancet, da lupusceller ofte blev påvist i blodserumet hos patienter med denne sygdom. Derefter begyndte lupoid eller klassisk hypertension i de efterfølgende år at blive kaldt autoimmun aktiv kronisk hepatitis, men i 1993 foreslog den internationale gruppe for undersøgelse af leversygdomme udtrykket hypertension samt kriterier for at fastslå dets diagnose [17]

AH er karakteriseret ved hudlæsioner i form af et blødende udslæt, der efterlader pigmentering. Andre symptomer inkluderer lupus og erythema nodosum, focal scleroderma, palmar erythema og telangiectasia. Alle patienter viser ændringer i det endokrine system - amenoré, acne, hirsutisme, striae. Den diagnostiske værdi af individuelle symptomer på sygdommen ved hypertension er ikke den samme. De mest betydningsfulde er langvarig feber og artalgi. I de fleste tilfælde af hypertension er de til stede samtidigt, idet de er de hyppigste og konstant forekommende klager fra patienter [4].

En af mulighederne for debut af hypertension er udseendet af feber med ekstrahepatiske manifestationer, hvoraf autoimmun thyroiditis, colitis ulcerosa, hyperthyroidisme, hæmolytisk anæmi, idiopatisk trombocytopeni, diabetes mellitus, cøliaki, polymyositis, fibrosing alveolitis, glomerulonephritis osv. Skal navngives. vises senere [20].

Hypertension ledsages ofte af infertilitet, men i tilfælde af graviditet og efterfølgende fødsel på baggrund af en kompenseret proces påvirker dette ikke forløbet af hypertension og barnets skæbne, selv med kontinuerlig administration af prednisolon (PR) [30]. Graviditet på scenen med dannet LC og portalhypertension syndrom, som påvises hos en tredjedel af patienterne på tidspunktet for påvisning af hypertension, er uønsket [3].

I modsætning til CVH er hypertensionforløbet hos patienter kontinuerligt progressivt uden spontane remissioner. Forbedringer i trivsel er kortvarige, normalisering af biokemiske processer forekommer ikke. Prognosen for hypertensionforløbet er værre hos patienter med akut sygdomsudbrud af typen AVH med tegn på kolestase, ascites, gentagne episoder af akut hepatisk encefalopati (PE). Som regel har patienter, der har oplevet en kritisk periode, en bedre prognose..

Diagnosen hypertension foretages på baggrund af korrespondancen mellem laboratorie- og histologiske data, fraværet af GV-markører, udelukkelsen af ​​alkoholmisbrug og kontakt med blodprodukter, hypoxiske stoffer, en stigning i gammaglobuliner mindst 1,5 gange højere end normen. Skader på galdegangene, kobberaflejring og hæmosiderose, hvori PH og graderet nekrose også kan påvises, antyder en anden årsag til kronisk hepatitis og udelukker diagnosen hypertension. ANA, SMA og LRM-1 skal titreres mindst 1:80 hos voksne og 1:20 hos børn (International Group anbefalinger, 1993).

Differentialdiagnosen mellem hypertension og andre autoimmune sygdomme, primært primær biliær cirrose (PBC), primær skleroserende cholangitis (PSC), CVH er baseret på kliniske, histologiske og immunologiske parametre. Imidlertid opdages det såkaldte overlapningssyndrom ofte, når patienterne samtidig viser tegn på hypertension og de ovennævnte kroniske leversygdomme. Yderligere vil de blive beskrevet som AG-varianter [7, 13]. Den formodede diagnose af hypertension i dette tilfælde indebærer en lighed med klinikken for hypertension (klager over svaghed, artalgi, myalgi), og den biokemiske blodprøve afspejler hovedsageligt ændringer i den kolestatiske rækkefølge, kløe af varierende sværhedsgrad opstår. Patienter med sådanne varianter af hypertension kan være af begge køn, i alle aldre, men stadig oftere er de kvinder under 40 år og derunder. Histologi afslører periportal hepatitis med eller uden PH, ofte med læsioner i galdegangene, fedtdegeneration af hepatocytter og lymfoide infiltration af portalkanaler i form af granulomer [7, 10].

Den moderne klassifikation af hypertension skelner mellem følgende undertyper
Undertype 1 er klassisk hypertension, der tegner sig for omkring 85% af alle tilfælde. Med denne mulighed registreres ANA, AMA, LMA
Undertype 2 - to tredjedele af patienterne, der lider af denne mulighed, er børn, ældre bliver ofte syge, hyppigheden af ​​sygdommen blandt mænd og kvinder er den samme, ALT- og AST-niveauerne ændrer sig lidt. Påvisning af LKM-1-antistoffer er karakteristisk [16]. LKM-antistoffer har forskellige undertyper: LKM-2 påvises i lægemiddel hepatitis, LKM-3 påvises hos 20% af patienterne med delta hepatitis
Undertype 3 - karakteriseret ved påvisning af SLA såvel som anti-LP antistoffer mod hepatocytter og pancreasceller

Opdelingen af ​​hypertension i undertyper er ikke praktisk praktisk, men man skal huske på, at subtype 2 af hypertension kan være forbundet med hepatitis C eller HCV kan inducere hypertension hos genetisk disponerede individer. Der er ingen data om forskellene i det histologiske billede i individuelle undertyper af hypertension

  • Option AG og PBC

De fleste patienter med PBC kan skelnes nøjagtigt fra hypertensive patienter ved hjælp af karakteristiske laboratorie- og immunologiske data. Imidlertid afsløres ofte i denne variant sammen med de karakteristiske parametre for hypertension histologiske tegn på kolangitis og AMA (antistoffer mod antigener på den indre overflade af mitokondriemembranen), hvilket er meget karakteristisk for PBC. Det vigtigste for at bekræfte diagnosen af ​​PBC er påvisning af AMA-undertype M2 [6]. AMA påvises hos 20-27% af hypertensive patienter i forskellige titere [19]. Dette kan afspejle diagnostiske fejl i bestemmelsen af ​​immunoserologiske markører, andre sygdomme eller et af stadierne af PBC. Hvis patienten har en forhøjet alkalisk fosfatase (ALP), detekteres serum IgM og AMA, er diagnosen PBC sandsynligvis. En tre til seks måneders steroidbehandling hjælper med at dechiffrere den fremherskende patologi - med et svar på behandlingen kan vi tale om forekomsten af ​​hypertension.

  • Option AG og PSC

Det blev fundet, at ulcerøs colitis (UC) påvises hos 16% af hypertensive patienter, hvis tilstedeværelse er karakteristisk for patienter med PSC (fra 40 til 60% af patienterne). Derudover udviser fænotypen HLA-B8, HLADR3, HLA DR4 med denne kombination - AH og tegn på PSC (tilstedeværelse af UC, skade på galdegangene, dårlig reaktion på steroider). Derfor indikerer tilstedeværelsen af ​​kløe hos patienter med AH og en stigning i alkalisk phosphatase mere end fire gange i forhold til normen behovet for kolangiografi (CGR) og sandsynligheden for at udvikle en variant af AH og PSC. Læsioner i galdegangene er uforenelige med diagnosen hypertension. De er sjældne, men når de forekommer hos hypertensive patienter med samtidig tarmpatologi eller en atypisk stigning i alkalisk fosfatase, kan denne variant af hypertension antages. Den endelige diagnose afhænger af resultaterne af hGH. ChGH afslører tegn på skleroserende kolagnitis hos 42% af patienterne med AH og UC. Men nogle gange er hGH normalt hos 14% af patienterne med PSC med en histologisk bekræftet diagnose. Dette skal huskes [24].

  • Mulighed AH og CVH

Hypertension betragtes som en sygdom med ikke-viral etiologi, men 4% af hypertensive patienter har anti-HCV, og yderligere 4% har markører for hepatitis B. Patienter med hypertension med et atypisk forløb af sygdommen eller dårligt reagerer på steroidbehandling har ofte HCV-RNA i deres serum. Interessant nok har 11% af CVH-patienter SMA og 28% har ANA. Hos 62% påvises autoantistoffer mod skjoldbruskkirtlen og reumatoid faktor. De fleste af disse patienter har lave titere af SMA og ANA (1:80 og derunder), og patienter med en nøjagtig diagnose af hypertension har SMA i titere 1: 160 og ANA 1: 320. Derfor kan patienter med hypertension og med påviselig SMA eller ANA i titere under 1: 320 tilskrives gruppen med en prævalens af virussygdom [11].

Ikke desto mindre har patienter med hypertension mere udtalt infiltration af portalkanalerne af plasmaceller, mere markante inflammatoriske ændringer i lobulerne og mere gradueret og periseptal nekrose sammenlignet med patienter med CVH, især CHC. Tværtimod hos patienter med CVH / CHC - i portalkanalerne dominerer lymfoid celleinfiltration, steatose og beskadigelse af galdegangene oftere, især i CHC.

  • Kryptogen hCG

Hos 13% af voksne patienter med tegn på hypertension påvises ikke autoantistoffer, og alle andre tegn - immunologisk, biokemisk og histologisk samt alder og køn opfylder kriterierne for diagnosticering af hypertension. Det er vigtigt, at disse patienter også reagerer godt på steroidbehandling [8, 9]. Det blev bemærket, at over tid med dynamisk observation udvikler nogle af dem de tilsvarende autoantistoffer, der er karakteristiske for hypertension..

På trods af mangfoldigheden af ​​det kliniske billede i hypertension er grundlaget for behandlingen recept på prednisolon (PR). Svaret på denne terapi er et af kriterierne for diagnosen hypertension. Muligheden for at ordinere PR ved hypertension er bevist i adskillige undersøgelser og skyldes sjældne spontane remissioner i løbet af sygdommen, høj dødelighed og forringelse af livskvaliteten [12, 18, 23, 28, 29]. Med udnævnelsen af ​​PR kan dødeligheden reduceres inden for fem år fra 50 til 20%, og hyppigheden af ​​inducerede remissioner kan bringes til 80%. Hos de fleste patienter forekommer remission inden for de første to års behandling og næsten alle i de næste fire års behandling..

Behandling af PR bør gives til alle højaktive hypertensive patienter med eller uden fibrose og cirrose. Hos patienter med moderat sygdomsaktivitet bestemmes udnævnelsen af ​​PR ofte af tilstedeværelsen af ​​klager og symptomer på sygdommen. Patienter uden symptomer og med en moderat grad af procesaktivitet i henhold til det histologiske billede behøver ikke behandling, men skal overvåges omhyggeligt og regelmæssigt for rettidig påvisning af tegn på sygdomsprogression.

Som udgangspunkt er den indledende dosis af PR 20-30 mg / dag efterfulgt af et gradvist fald til en vedligeholdelsesdosis - normalt 10 mg / dag. Af alle behandlingsregimer foretrækkes daglig administration en gang om morgenen. Komplikationer ved behandling observeres i en dosis på mere end 10 mg / dag. Der er ingen nøjagtige anbefalinger til annullering eller reduktion af dosis af immunsuppressiva; nogle patienter kan forblive i remission i lang tid efter tilbagetrækning af PR.

Det blev imidlertid konstateret, at de fleste patienter i fremtiden, selv adskillige år efter remission, viser tegn på forværring, og der kræves ofte en stor dosis for at opnå det [15].

Kombinationen af ​​PR med azathioprin (AZA) kan reducere bivirkninger (kræver en lille dosis PR). Det er bedre at give 10 mg / dag PR med 50 mg / dag AZA end PR alene, men ved en højere dosis. AZA selv er ikke i stand til at inducere remission, men dets tilsætning til PR opretholder det selv i en dosis på 1 mg / kg / dag. Hvis behandlingen af ​​AZA var ineffektiv, blev 6-mercaptopurin ordineret med en god effekt [25]. Hos 20% af hypertensive patienter kan remission ikke opnås - oftest hos patienter med tegn på skrumpelever, unge med en lang sygdomshistorie inden PR-behandling og hos patienter med HLA-B8, DR3-fænotype [28]. Bivirkninger ved ordination af immunsuppressive midler er sjældne, hovedsageligt dyspeptisk syndrom, udslæt, cushingoidisme, nedsat vækst og udvikling hos børn, diabetes mellitus og osteoporose hos kvinder i overgangsalderen. AZA kan inducere myelosuppression, grå stær forekomst, har onkogene og muligvis teratogene virkninger.

Behandling af hypertension varianter giver visse vanskeligheder. Grundlaget for terapi, det valgte lægemiddel til start af behandling - og her er PR. Når AH og PBC kombineres, ordineres PR i en dosis på 20 mg / dag i tre til seks måneder, og i fravær af effekt - ursodeoxycholsyre (UDCA) eller dets kommercielle lægemidler (Ursofalk, Ursosan, ursodiol osv.) Ved 13-15 mg / dag tre til seks måneder.

Taktikken ved behandling af patienter med AH og PSC er den samme som for AH og PBC. Patienter med hypertension og UC reagerer dårligere på PR-behandling end patienter med en hypertension (remissioner er ikke så hyppige, progression til LC er oftere og hurtigere). Disse patienter skal muligvis behandles med høje doser UDCA (op til 15-20 mg / kg / dag), hvis tegn på kolestase er alvorlige..

Når AH og CVH kombineres, ordineres PR 20 mg / dag eller 10 mg / dag PR og 50 mg / dag AZA i tre til seks måneder, hvis tegn på hypertension er fremherskende. Rekombinant IFN i en dosis på 3 millioner IE / dag tre gange om ugen i op til 6 måneder ordineres, når der påvises tegn på CVH og viral replikationsmarkører eller steroidterapi-ineffektivitet [21, 5]. Behandling af sådanne patienter er en vanskelig opgave, da PR forbedrer viral replikation, og IFN kan forstærke immunmedieret hepatocellulær nekrose, overføre CVH til hypertension, hvilket kunne have været latent før, forværre sygdomsforløbet med udviklingen af ​​ekstrahepatiske autoimmune manifestationer, inducere frigivelse antistoffer med uklar klinisk betydning. Derfor består behandlingen i den korrekte bestemmelse af overvægten af ​​visse kliniske syndromer eller tegn. Under alle omstændigheder indikerer forværring af leversygdom eller pludselig forekomst af tegn på en autoimmun sygdom hos patienter med tegn på hypertension, men med en overvejende viral læsion, behovet for at afbryde IFN-behandlingen..

Taktikken ved behandling af patienter med kryptogen hCG er at ordinere PR 10-20 mg / dag sammen med 50 mg / dag AZA, indtil remission eller maksimal effekt vises..

Litteratur

1. Aprosina ZG Kronisk aktiv hepatitis som en systemisk sygdom. M.: Medicin, 1981,248 s.
2. Loginov AS, Aruin LI Klinisk morfologi i leveren. M.: Medicin, 1985.S. 113-134.
3. Loginov AS, Blok E. Yu. Kronisk hepatitis og levercirrhose. M.: Medicin, 1987.S. 57-63.
4. Podymova S. D. Leversygdom: En vejledning til læger. 2. udgave, Rev. og tilføj. M.: Medicin, 1993.S. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Kronisk hepatitis med kombinerede træk ved autoimmun kronisk hepatitis C: gunstigt svar på prednisolon og azathioprin. Ann praktikant. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantistoffer i primær biliær cirrose. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Naturhistorie, kliniske træk og behandling af autoimmun hepatitis. Semin niveau Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Kliniske træk og prognostiske implikationer af svær kortikosteroidbehandlet kryptogen kronisk aktiv hepatitis. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. Naturen og prognosen for svær kryptogen kronisk aktiv hepatitis. Gastroenterologi. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Kronisk aktiv hepatitis: udfordringen for en ny nomenklatur. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmun hepatitis og virusinfektion. Gastroenterol Clin Nord Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmun hepatitis: udviklende koncepter og behandlingsstrategier. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. Variantformerne af autoimmun hepatitis. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latent autoimmun hepatitis udløst under interferonbehandling hos patienter med kronisk hepatitis C. Gastroenterologi. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Tilbagefald efter seponering af behandling hos patienter med autoimmun kronisk aktiv hepatitis. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Kronisk aktiv hepatitis assosieret med anti-lever / nyre-mikrosom antistof type 1: en anden type “autoimmun” hepatitis. Hepatologi. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Møderapport: International Autoimmun Hepatitis Group. Hepatologi. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine til langvarig vedligeholdelse af remission i autoimmun hepatitis. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Hyppighed og betydning af antimitokondrie antistoffer i svær kronisk aktiv hepatitis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmun hepatitis. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitis C-viræmi ved kronisk leverdicease: forhold til interferon - alfa- eller kortikosteroidbehandling. Hepatologi. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Natur af autoantigener og autoantistoffer hepatitis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Effekt af kortikosteroid på supressorcelleaktivitet i "autoimmun" og viral kronisk aktiv hepatitis. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Hyppighed og betydning af kronisk ulcerøs colitis i svær kortikosteroidbehandlet autoimmun hepatitis. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. Den vellykkede behandling af autoimmun hepatitis med 6-mercaptopurin efter svigt med azathioprin. Gastroenterologi. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatisk autoimmun kronisk hepatitis udløst af hepatitis A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent mæslingevirus genom i autoimmun kronisk aktiv hepatitis. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostiske træk og rolle ved levertransplantation i svær kortikosteroidbehandlet autoimmun kronisk aktiv hepatitis. Hepatologi. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Vedligeholdelse af remission i autoimmun kronisk aktiv hepatitis med azathioprin efter kortikosteroidudtrækning. Hepatologi. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Graviditet ved kronisk aktiv hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identifikation af hepatitis A-virus som udløser for autoimmun kronisk aktiv hepatitis type 1 hos modtagelige individer. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barr-virus er en udløser for autoimmun hepatitis hos modtagelige individer. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine ​​und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Kliniske retningslinjer Autoimmun hepatitis hos børn (godkendt af Ruslands sundhedsministerium)

SUNDHEDSMINISTRET FOR DEN RUSSISKE FEDERATION

AUTOIMMUNE HEPATITIS I BØRN

ICD 10: K73.2 / K73.8

Godkendelsesår (revisionshyppighed): 2016 (revision hvert 3. år)

- Unionen af ​​børnelæger i Rusland

- Antistoffer mod lever- og nyremikrosomer,

AIH - autoimmun hepatitis

AMA - antimitokondrie antistoffer

Ultralyd - ultralydsundersøgelse

CPU - levercirrhose

ALP - alkalisk fosfatase

ANA - antinukleære antistoffer

anti-LCl - antistoffer mod levercytosolisk antigen type 1

Anti-LKM 1 - antistoffer mod lever- og nyremikrosomer type 1

HLA - humant vævskompatibilitetsgen-system (eng HLA - humane leukocytantigener)

IgG - immunglobulin G

pANCA - antistoffer mod cytoplasmaet af neutrofiler

SMA - anti-glatte muskel antistoffer

Anti-SLA - antistoffer mod opløseligt leverantigen

Vilkår og definitioner

Autoantistoffer - antistoffer (https://ru.wikipedia.org/wiki/Antistoffer) i stand til at interagere med autoantigener, det vil sige med antigener (https://ru.wikipedia.org/wiki/Antigen) af deres egen krop.

Systemet med gener til human vævskompatibilitet er et kompleks af gener, der udfører forskellige biologiske funktioner og primært tilvejebringer genetisk kontrol af immunresponset og interaktionen mellem celler, der implementerer dette respons..

1. Kort information

Autoimmun hepatitis (AIH) - progressiv hepatocellulær betændelse af ukendt etiologi, kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​periportal hepatitis, hypergammaglobulinæmi, hepato-associerede serumantistoffer og et positivt svar på immunsuppressiv behandling.

1.2 Etiologi og patogenese

I øjeblikket må vi indrømme, at etiologien af ​​AIH er ukendt, og patogenesen undersøges utilstrækkeligt. Genetisk disposition betragtes som den vigtigste faktor i patogenesen af ​​AIH, det vil sige immunreaktivitet over for autoantigener. AIG er karakteriseret ved et tæt forhold til et antal antigener af det vigtigste histokompatibilitetskompleks (MHC, HLA hos mennesker), involveret i immunregulerende processer (HLA DR3, HLA DR4 osv.). Litteraturen diskuterer rollen som Epstein-Barr-vira, mæslinger, hepatitis A og C samt lægemidler (interferon) som mulige startende (udløsende) faktorer i sygdommens begyndelse. Imidlertid er muligheden for forekomst af AIH som et resultat af en primært forårsaget forringelse af immunresponset ikke udelukket, når forekomsten af ​​"forbudte kloner" af autoreaktive celler forekommer selv uden udløsende faktorer. Denne interaktion inducerer T-celleimmunresponser mod hepatocytantigener, hvilket fører til udviklingen af ​​progressive nekroinflammatoriske og fibrotiske ændringer i levervævet [1, 2, 3, 6].

AIH betragtes som en relativt sjælden sygdom: dens forekomst i Europa og USA er 3 - 17 tilfælde pr. 100.000 indbyggere, og den årlige forekomst er 0,1 - 1,9 tilfælde pr. 100.000.

I Rusland er andelen af ​​AIH i strukturen af ​​kronisk hepatitis hos børn 2,0%. 75% af patienterne er piger og kvinder.

1.4 Kodning i henhold til ICD-10

K73.2 - Kronisk aktiv hepatitis, ikke andetsteds klassificeret.

K73.8 - Andre kroniske hepatitis, ikke andetsteds klassificeret.

1.5 Eksempler på diagnoser

- Autoimmun hepatitis 1-type, meget aktiv. Levercirrhose, klasse B.

- Meget aktiv type 1 autoimmun hepatitis med ekstrahepatiske manifestationer (autoimmun thyroiditis).

- Autoimmun hepatitis type 2, lav aktivitet.

- Type 1 autoimmun hepatitis, klinisk og biokemisk remission.

I øjeblikket skelnes der mellem AIH-typer 1 og 2.

Type 1 AIH er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​antinukleære antistoffer (ANA) og / eller glatte muskelantistoffer (SMA) i serum i titere hos voksne og børn. Denne type, som er en klassisk variant af sygdommen, tegner sig for mere end 90% af alle tilfælde af AIH. AIH type 1 forekommer i enhver alder, men oftere fra 10 til 20 år eller fra 45 til 70 år.

I type 2 AIH påvises antistoffer mod mikrosomer af leverceller og epitelceller fra det glomerulære apparat af nyretype 1 (anti-LKM 1) i serum. AIH type 2 tegner sig for ca. 3-4% af alle tilfælde af AIH, de fleste af patienterne er børn fra 2 til 14 år. Sygdommen kan være vanskelig op til udviklingen af ​​fulminant hepatitis og hurtig progression til skrumpelever. En kombination af type 2 AIH med insulinafhængig diabetes, vitiligo og thyroiditis er mulig. AIH type 2 er mere resistent over for immunsuppressiv terapi; tilbagetrækning af stoffer fører normalt til tilbagefald.

Isolering af type 3 AIH understøttes ikke af de fleste specialister, da dets serologiske markør for antistoffer mod opløseligt leverantigen (anti-SLA) findes i både type 1 AIH og type 2 AIH [1, 2, 3, 4, 5, 6].

2.1 Klager og anamnese

Når du indsamler anamnese og klager, skal du være opmærksom på tilstedeværelsen af:

- hepatomegali eller splenomegali (med udvikling af levercirrhose);

- svaghed, øget træthed

- smerter i højre hypokondrium;

- tegn på gulsot, ascites, åreknuder i spiserøret (med udvikling af levercirrhose);

- på huden af ​​telangiectasias ("edderkopårer")

- ekstrahepatiske manifestationer (autoimmun thyroiditis, colitis ulcerosa, diabetes mellitus osv.)

- ingen historie med nylig brug af hepatotoksiske lægemidler [1, 2, 3, 4, 9, 10, 12].

2.2 Fysisk undersøgelse

- Når du gennemfører en klinisk undersøgelse, anbefales det at inkludere: måling af højde og kropsvægt, kropstemperatur; tilstanden af ​​det kardiovaskulære system identifikation af icterus i huden og sclera, telangiectasias; hepato- eller splenomegali [1, 2, 3, 6]. Hos et antal patienter bestemmes palpationssmerter i højre hypokondrium

Kommentarer: Autoimmun hepatitis er kendetegnet ved en bred vifte af kliniske manifestationer, fra asymptomatisk til svær, med eller uden ekstrahepatiske manifestationer, der kan påvirke næsten alle organer og systemer.

AIH hos børn i 50-65% er kendetegnet ved en pludselig debut og manifestation af kliniske symptomer svarende til akut viral hepatitis (svær svaghed, kvalme, anoreksi, svær gulsot, undertiden feber).

I nogle tilfælde udvikler sygdommen umærkeligt med asthenovegetative manifestationer, artralgi, myalgi, smerter i højre hypokondrium, mindre gulsot.

En anden variant af sygdommens debut er udseendet af feber med ekstrahepatiske manifestationer (autoimmun thyroiditis, colitis ulcerosa, hæmolytisk anæmi, idiopatisk trombocytopeni, diabetes mellitus, cøliaki, glomerulonephritis osv.). Gulsot med denne variant af kurset vises senere. Sygdommen skrider kontinuerligt og har ikke spontane remissioner. Forbedringer i trivsel er kortvarige, biokemiske parametre normaliseres ikke. [4, 9, 10, 12, 20].

2.3 Laboratoriediagnostik

- En biokemisk blodprøve anbefales [1, 2, 3, 4, 6].

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - C)

- Typisk for AIH er en 5-10 gange stigning i serumtransaminaser.

- Bilirubin øges normalt 2 eller flere gange, hovedsageligt på grund af den direkte fraktion.

- Indhold eller IgG er mere end 2 gange det normale niveau.

- Alkaliske phosphatase niveauer er normalt normale eller let forhøjede, og gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) aktivitet kan øges.

- Serum normalt, kobber og ceruloplasmin.

- Bestemmelse af autoantistoffer anbefales [1, 2, 3, 4, 6].

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - B)

Kommentarer: hos de fleste patienter med AIH findes antinukleære (ANA) og / eller anti-glatte muskel antistoffer (SMA) i blodserumet - med AIH type 1 eller antistoffer mod mikrosomer af lever- og nyreceller (anti-LKM 1) - med AIH 2 type. Antimitokondrie antistof seronegativitet (

Patienter med et klinisk billede af AIH-seronegativ for ANA, SMA, anti-LKM 1 bør testes for tilstedeværelse af andre autoantistoffer: anti-SLA, anti-LCl, pANCA osv..

- En klinisk blodprøve anbefales [16, 17, 18, 19, 20].

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - C)

Kommentarer: Klinisk blodanalyse af patienter med DLCL kan øge ESR (ofte signifikant), moderat trombocytopeni, sjældnere - leukopeni; anæmi.

- Det anbefales at bestemme markører for viral hepatitis

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - C)

Kommentarer: Seronegativ for markører af hepatitis A-, B- og C-vira.

2.4 Instrumental diagnostik

- Det anbefales at foretage en ultralydsundersøgelse (ultralyd) af lever og milt [1, 2, 3, 4, 6].

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - C)

Kommentarer: Ultralyd af lever og milt kan afsløre en stigning i leveren og mindre ofte milten, tegn på portalhypertension og levercirrhose.

Det anbefales at udføre esophagogastroduodenoscopy i nærvær af passende klager eller tegn på portalhypertension [3, 5, 6].

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - C)

- En leverbiopsi anbefales, hvilket gør det muligt at bestemme graden af ​​aktivitet af den inflammatoriske proces og sygdomsstadiet samt at udelukke andre nosologiske former.

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - C)

Kommentarer: Det histologiske billede i AIH er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​periportal eller periseptal hepatitis: lymfoplasmacytisk infiltration med eller uden en lobulær komponent og portportal eller port-central trinvis nekrose, ofte med dannelsen af ​​levercelleroser og nodulær regenerering.

Det skal bemærkes, at der ikke er specifikke histologiske tegn på AIH, og fraværet af plasmacytisk infiltration udelukker ikke diagnosen..

Portalskader involverer normalt ikke galdegangene, og granulomer er sjældne. Nogle gange er der centrilobulære (i 3. acinus zone) læsioner. I alle former for sygdommen udtrykkes fibrose i en eller anden grad..

- Screening for AIH udføres ikke på grund af sygdommens relative sjældenhed og manglen på pålidelige screeningsmarkører. Samtidig anbefales AIH at inkluderes i intervallet af differentieret diagnose i tilfælde af enhver (akut eller kronisk) hepatitis af uspecificeret etiologi såvel som kendt etiologi i atypisk forløb under hensyntagen til muligheden for at udvikle kryds syndromer.

(Styrke af anbefalinger - I; Bevisstyrke - C)

3.1 Konservativ behandling

- På grund af manglen på muligheden for at udføre etiotropisk behandling anbefales det at udføre patogenetisk immunsuppressiv behandling, som i øjeblikket er baseret på glukokortikosteroider (GCS). [2, 3, 5, 6, 10, 12].

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - B)

Kommentarer: De valgte lægemidler er prednisolon eller methylprednisolon; anvendelsen af ​​sidstnævnte kan være forbundet med færre bivirkninger på grund af den næsten fraværende mineralokortikoidaktivitet. For at øge effektiviteten af ​​immunsuppression og reducere dosis og følgelig bivirkningen af ​​kortikosteroider tilsættes azathioprin ofte til terapien, som er et 6-mercaptopurinderivat og har antiproliferativ aktivitet.

- Det anbefales at starte immunsuppressiv behandling hos børn umiddelbart efter diagnosen AIH, uanset kliniske symptomer.

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - B)

- Forskellige AIH-behandlingsregimer anbefales i øjeblikket:

- monoterapi med prednisolon ved en høj startdosis på 60 mg / dag med et hurtigt fald inden for 1 måned til 20 mg / dag.

- kombinationsbehandling inkluderer udnævnelse af prednisolon i en dosis på 30 mg / dag og azathioprin i en dosis på 50 mg / dag med et hurtigt fald i prednisolondosis med 10 mg / dag efter den første uge og med 5 mg / dag efter den anden behandlingsuge til en vedligeholdelsesdosis på 10 mg / dag

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - A).

Kommentarer: Målet med behandlingen er at opnå fuldstændig remission ikke kun på det biokemiske niveau, men også på det morfologiske niveau. På samme tid er faldet i sværhedsgraden af ​​morfologiske tegn på aktivitet forsinket i sammenligning med de kliniske data og laboratorieparametre. Ifølge litteraturen observeres den komplette forsvinden af ​​biokemiske, serologiske og histologiske tegn på sygdommen, som gør det muligt at rejse spørgsmålet om tilbagetrækning af medicin, kun hos 30% af patienterne..

Muligheden for at annullere immunsuppressiva overvejes hos patienter tidligst 24 måneder efter at have opnået biokemisk remission. Før behandlingen stoppes, anbefales det at udføre en leverbiopsi for at fastslå fraværet af nekroinflammatoriske ændringer. I betragtning af den høje gentagelseshastighed af sygdommen er det obligatorisk at følge op på patienten med undersøgelsen af ​​biokemiske parametre (alaninaminotransferase (ALT), aspartataminotransferase (AST)) en gang hver 3. måned, immunologisk (, IgG) - en gang hver 6. måned..

Tilbagefald konstateres ved en stigning i aktiviteten af ​​aminotransferaser med eller uden kliniske symptomer under behandlingen i en periode med faldende doser af immunsuppressiva eller på baggrund af fuldstændig tilbagetrækning af lægemidler. Ifølge de generelle litteraturdata forekommer tilbagefald hos 50% af patienterne inden for 6 måneder efter seponering af behandlingen og hos 80% efter 3 år. Gentagelse af AIH kræver en tilbagevenden til initierende doser af prednison og azathioprin efterfulgt af en reduktion i doser til vedligeholdelse.

Primær resistens over for immunsuppressiv behandling forekommer hos 5-14% af patienterne med en bekræftet diagnose af AIH. Denne lille gruppe patienter kan skelnes tydeligt inden for to uger efter behandlingsstart: deres leverfunktionstest forbedres ikke, og deres subjektive trivsel forbliver den samme eller endda forværres, hvilket kræver en grundig revision af den indledende diagnose for at udelukke andre årsager til akut eller kronisk hepatitis. Hvis diagnosen AIH bekræftes, betragtes en sådan patient som en kandidat til alternative terapier eller i tilfælde af konstant progression til levertransplantation..

- Manglen på tilstrækkelig effekt eller dårlig tolerance af prednisolon og azathioprin giver grund til at forsøge at ordinere andre immunsuppressiva. Anbefalet behandling med cyclosporin, budesonid, tacrolimus, cyclophosphamid i AIH, inklusive hos børn.

Kommentarer: Cyclosporin A er en selektiv blokerende T-celle-forbindelse af immunresponset gennem undertrykkelse af genet, der koder for interleukin, og blev anvendt til patienter med AIH i en dosis på 2,5 - 5 mg / kg / dag. Induktion af stabil remission af AIH blev demonstreret under behandling med cyclosporin hos både børn og voksne. I nogle tilfælde blev det kombineret med prednison og azathioprin. Anvendelse repræsenterer et muligt terapeutisk alternativ for AIH-resistent over for andre lægemidler. Udnævnelsen af ​​cyclosporin kan også overvejes i de tilfælde, når det drejer sig om at forhindre væksthæmning hos børn og unge [8].

Det syntetiske glukokortikosteroid budesonid er kendetegnet ved aktiv levermetabolisme, høj affinitet for glukokortikoidreceptorer og en lav forekomst af systemiske bivirkninger. Når det tages oralt, tilbageholdes lægemidlet i leveren med 90%, hvor det påvirker patogene lymfocytter i høje koncentrationer. Undersøgelser har vist blandede resultater med hensyn til frekvensen af ​​AIH-remission. Tilsyneladende er den største fordel ved budesonid i forhold til prednisolon muligheden for langvarig vedligeholdelsesbehandling hos patienter på det præ-cirrotiske stadium med tidlige bivirkninger af systemiske steroider..

Tacrolimus er en macrolid lactonforbindelse, der har en virkningsmekanisme svarende til cyclosporin, men mere udtalt og medieret ved binding til en anden immunophyllin. Pilotundersøgelser har vist muligheden for at opnå biokemisk remission under langvarig brug af tacrolimus, inklusive hos steroidresistente AIH-patienter. Dosering - 0,05 - 0,1 mg / kg / dag. Af de uønskede fænomener bemærkes ofte en moderat stigning i kreatinin og urinstofkvælstof..

Cyclophosphamid ordineres sammen med prednisolon i en dosis på 1 - 1,5 mg / kg / dag, normalt hos patienter med azathioprinintolerance. Hos nogle patienter er en alternativ dosis mulig (50 mg hver anden dag). Langvarig behandling er uønsket på grund af risikoen for hæmatologiske bivirkninger.

3.2 Kirurgisk behandling

- På grund af den nuværende tilgængelighed af en reel mulighed for levertransplantation hos børn anbefales det at stræbe efter den tidligste diagnose af AIH og rettidig identifikation af indikationer for levertransplantation hos børn med tegn på levercirrhose (LC), hepatocellulær dekompensation og udvikling af hepatocellulært carcinom

(Styrke af anbefalinger - 1; Bevisstyrke - C)

Kommentarer: Normalt er tegn på cirrose-dekompensation eller esophageal variceal blødning grund til at blive optaget på ventelisten. Imidlertid gør den tilsyneladende modstandsdygtighed over for terapien og sygdommens stadige progression det muligt at betragte patienter på det præ-cirrotiske stadium som kandidater til levertransplantation. I disse tilfælde bestemmes indikationerne både ved flere tilbagefald på baggrund af brugen af ​​standard og alternative regimer for lægemiddelimmunosuppression såvel som af alvorlige bivirkninger af steroid- og cytostatisk behandling: osteoporose, arteriel hypertension, sårdannelse i fordøjelseskanalen, diabetes, leukopeni. Stigende hyperbilirubinæmi og multilobulær nekrose i biopsiprøver betragtes som tegn på truende leversvigt..

Prognosen for transplantation er gunstig: Den 5-årige overlevelsesrate er over 90%. Samtidig skal man tage højde for muligheden for tilbagefald, hvis hyppighed i gennemsnit er 10 - 35%. Samtidig forhindrer immunsuppression efter transplantation, primært kortikosteroider, ikke kun afstødning, men tillader også, at tilbagefald stoppes..

Primær forebyggelse er ikke blevet udviklet, sekundær forebyggelse består i tidlig diagnose, dispensær observation af patienter og langvarig immunsuppressiv terapi.

5.2 Patienthåndtering

Diagnostik og udvælgelse af immunsuppressiv terapi udføres på et specialiseret hospital, hvor der er specialister (gastroenterolog, hepatolog) med erfaring i styring af denne kategori af patienter.

Yderligere opfølgning af et barn med AIH inkluderer: regelmæssig opfølgningsundersøgelse med en vurdering af effektiviteten af ​​behandlingen på et hospital / daghospital mindst 2 gange om året (den gennemsnitlige opholdstid afhængigt af tilstandens sværhedsgrad kan være fra 14 til 28 dage).

Når remission opnås, er patienten med AIH udsat for observation af en børnelæge, gastroenterolog (hepatolog) mindst en gang hver tredje måned i 2 år med den obligatoriske bestemmelse af laboratorie- og serologiske markører for procesaktiviteten; yderligere - observation af specialister og laboratoriekontrol med en frekvens på 6-12 måneder (ifølge indikationer).

I perioden med forværring udføres medicinsk tilsyn og laboratorieundersøgelse mindst 1 gang på 10 dage; ifølge indikationerne af barnet er de indlagt på hospitalet til korrektion af terapi og stabilisering af tilstanden.

6. Yderligere oplysninger, der påvirker sygdommens forløb og resultat

6.1 Resultater og prognose

AIH uden den nødvendige behandling har en dårlig prognose: 5-års overlevelse hos sådanne patienter er 50%, 10-års overlevelsesrate er 10%. Samtidig giver den rettidige brug af moderne immunsuppression ordninger dig mulighed for at kontrollere sygdomsforløbet.

Risikofaktorer for et ugunstigt forløb er: sen diagnose, høj inflammationsaktivitet, sen initiering af behandlingen, barndom og HLA DR3-genotypen. Prognosen er mindre gunstig hos patienter med AIH type 2. Deres sygdom er kendetegnet ved en hurtigere progression med et resultat i levercirrhose, og effektiviteten af ​​immunsuppressiv terapi er meget lavere..

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling

Tabel 1 - Organisatoriske og tekniske betingelser for ydelse af lægehjælp.

Type medicinsk assistance

Specialiseret lægehjælp

Betingelser for levering af lægehjælp

Indlæggelse / daghospital

Formular til lægebehandling

Tabel 2 - Kriterier for kvaliteten af ​​lægebehandling

Tillidsniveau for beviser

Anbefalingernes styrke

Bestemmelse af autoantistoffer: ANA, SMA, anti-LKM 1

Udført en blodprøve, biokemisk generel terapeutisk

Immunsuppressiv behandling startede (efter diagnose, børn i alle aldre, uanset kliniske symptomer og i fravær af medicinske kontraindikationer)

1. Manns M. P., Czaja A. J., Gorham J. D. et al. AASLD retningslinjer for praksis. Diagnose og behandling af autoimmun hepatitis. Hepatologi. 2010. Vol. 51. s. 2193 - 2213.

2. Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Autoimmune leversygdomme i praksis af en kliniker. M-Vesti. 2011: 112 s.

3. Gundobina O.S. Diagnose og forløb af autoimmun hepatitis hos børn. Russian Pediatric Journal, 2001, N 6, s. 36 - 37.

4. Lopatkina T.N. Autoimmun hepatitis og dens variantformer: et nyt perspektiv og nye behandlingsmuligheder. En guide til læger. M., 2014.34 s.

5. Tyurina E.A., Gorelov A.V., Sichinava I.V., Ratnikova M.A., Polotnyanko E.Yu. Funktioner i det kliniske forløb og terapi af autoimmun hepatitis hos børn. Praktiske spørgsmål om pædiatri. 2008, (3) 4, s. 16 - 20.

6. Gregorio G. V., Portmann B., Reid F. et al. Autoimmun hepatitis i barndommen: 20-års erfaring hepatologi, 1997, V. 25, s. 541-7.

7. Saadah O.I., Smith A.L., Hardikar W. Langsigtet resultat af autoimmun hepatitis hos børn. J. Pædiatrisk gastroentrologi og ernæring. 2000. bind. 31. s. 273 - 274.

8. Debray D., Maggiore G., Giradet J.P., Mallet E., Bernard O. Effektivitet af cyclosporin A hos børn med type 2 autoimmun hepatitis. J. Pediatr. 1999. bind. 135. s. 111 - 114.

9. Celli A., Harmsen S., Therneau T., Perrault J. et al. Autoimmun hepatitis (AIH) i barndommen - 14 års gennemgang. J. Pædiatrisk gastroentrologi og ernæring. 2000. bind. 31. s. 203.

10. Cullu F., Kutlu T., Erkan T., Ozbay G., Tumay G. Autoimmun hepatitis hos børn: langsigtet opfølgning. J. Pædiatrisk gastroentrologi og ernæring. 2000. bind. 31. s. 204

11. Bogdanos D.P., Invernizzi P., Mackay I.R., Vergani D. Autoimmun leverserologi: nuværende diagnostiske og kliniske udfordringer. Verden J. Gastroenterol. 2008. bind. 14. s. 3374 - 3387.

12. Czaja A.J. Kliniske træk, differentieret diagnose og behandling af autoimmun hepatitis hos ældre. Aldring af stoffer. 2008. bind. 25. s. 219 - 239.

13. Czaja A.J. Ydeevne parametre for de diagnostiske scoringssystemer for autoimmun hepatitis. Hepatologi. 2008. bind. 48. s. 1540 - 1548.

14. Feld J. J., Dinh H., Arenovich T. et al. Autoimmun hepatitis: virkning af symptomer og skrumpelever på naturhistorie og resultat. Hepatologi. 2005. bind. 42. s. 53 - 62.

15. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J. et al. Forenklede kriterier til diagnose af autoimmun hepatitis. Hepatologi. 2008. bind. 48. s. 169 - 176.

16. Iwai M., Jo M., Ishii M. et al. Sammenligning af kliniske træk og leverhistologi ved akut og kronisk autoimmun hepatitis. Hepatol. Res. 2008. bind. 38. s. 784 - 789.

17. Johnson P.J., McFarlane I.G. Møderapport: International autoimmun hepatitis-gruppe. Hepatologi. 1993. bind. 18. s. 998 - 1005.

18. Kochar R., Fallon M. Diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitis: hvad er guldstandarden? Hepatologi. 2010. Vol. 51. s. 350 - 351.

19. Mackay I.R. Autoimmun hepatitis: hvad skal siges. Exp. Mol. Pathol. 2012. Vol. 93. s. 350 - 353.

20. Badia I., Ferro A., Galoppo C., Carabajal P., De Matteo E, Marco I. Autoimmun hepatitis type 1: erfaring med 107 pædiatriske patienter. J. Pædiatrisk gastroentrologi og ernæring. 2000. bind. 31. s. 203.

SAMMENSÆTNING AF ARBEJDSGRUPPEN

Baranov A.A., Acad. RAS, professor, doktor i medicinsk videnskab, formand for eksekutivkomitéen for Unionen af ​​børnelæger i Rusland.

Namazova-Baranova L.S., Acad. RAS, professor, doktor i medicinske videnskaber, næstformand for eksekutivkomitéen for Unionen af ​​børnelæger i Rusland.

Gundobina O.S., ph.d., medlem af Unionen af ​​børnelæger i Rusland

Gorelov A.V., prof., MD.

Forfatterne anerkender ingen økonomisk støtte / interessekonflikter, der skal afsløres.

METODE TIL UDVIKLING AF KLINISKE ANBEFALINGER

Målgruppe for disse kliniske retningslinjer:

1. Læger-børnelæger, læger, gastroenterologer;

2. Børnekirurger;

3. Praktiserende læger (familielæger);

4. Studerende fra medicinske universiteter

5. Praktikanter i opholdstilladelse og praktikophold.

Metoder, der bruges til at indsamle / udvælge bevis: søgning i elektroniske databaser.

Beskrivelse af de metoder, der anvendes til at vurdere kvaliteten og styrken af ​​evidens: Evidensgrundlaget for anbefalingerne er de publikationer, der er inkluderet i Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE og PubMed. Søgedybde - 5 år.

Metoder, der anvendes til at vurdere kvaliteten og styrken af ​​evidens:

- vurdering af betydning i overensstemmelse med ratingordningen.

Metoder anvendt til at analysere beviser:

- gennemgang af offentliggjorte metaanalyser;

- systematiske gennemgange med beviser.

Beskrivelse af de metoder, der anvendes til at analysere bevismaterialet

Ved udvælgelse af publikationer som potentielle kilder til bevis undersøges den metode, der anvendes i hver undersøgelse for at sikre, at den er gyldig. Undersøgelsesresultatet påvirker det bevisniveau, der er tildelt en publikation, hvilket igen påvirker anbefalingens styrke.

For at minimere potentielle fejl blev hver undersøgelse evalueret uafhængigt. Eventuelle forskelle i vurderinger blev diskuteret af hele skriveteamet. Hvis det var umuligt at nå til enighed, var en uafhængig ekspert involveret.

Bevisstabeller: Udfyldt med kliniske retningslinjer.

Metoder til formulering af anbefalinger: ekspertkonsensus.

Der blev ikke udført nogen omkostningsanalyse, og lægemiddeløkonomiske publikationer blev ikke analyseret.

Anbefalingsvalideringsmetode

- Ekstern peer review.

- Intern peer review.

Beskrivelse af anbefalingsvalideringsmetoden

Disse retningslinjer blev peer-reviewed af peer reviewers i udkastform, som primært blev bedt om at kommentere forståelsen af ​​fortolkningen af ​​de beviser, der ligger til grund for retningslinjerne..

Der blev modtaget kommentarer fra primærlæger om klarheden i præsentationen af ​​disse anbefalinger samt deres vurdering af betydningen af ​​de foreslåede anbefalinger som et redskab til daglig praksis.

Alle kommentarer fra eksperter blev nøje systematiseret og drøftet af medlemmerne af arbejdsgruppen (forfatterne til anbefalingerne). Hvert punkt blev diskuteret separat.

Konsultation og ekspertvurdering

Udkastet til retningslinjer blev peer-reviewed af peer reviewers, der primært blev bedt om at kommentere klarheden og nøjagtigheden af ​​fortolkningen af ​​de beviser, der ligger til grund for retningslinjerne..

Til den endelige revision og kvalitetskontrol blev anbefalingerne analyseret igen af ​​medlemmerne af arbejdsgruppen, som kom til den konklusion, at alle ekspertens kommentarer og kommentarer blev taget i betragtning, risikoen for systematiske fejl i udviklingen af ​​anbefalinger blev minimeret.

Anbefalingsstyrke (1 - 2) baseret på respektive beviser (A - C) er angivet i henstillingens tekst.

Tabel A1 - Skema til vurdering af anbefalinger

Pålidelighed af anbefalinger

Risiko-fordel-forhold

Metodisk kvalitet af tilgængelig dokumentation

Forklaringer om anvendelsen af ​​anbefalinger

Stærk anbefaling baseret på bevis af høj kvalitet

Fordele har klart forrang over risici og omkostninger eller omvendt

Stærk, konsistent bevis baseret på veludførte RCT'er eller uigenkaldeligt bevis præsenteret i en anden form.

Yderligere forskning vil sandsynligvis ikke ændre vores tillid til fordel-risiko-balancen..

Stærk anbefaling, som kan bruges i de fleste tilfælde hos de fleste patienter uden ændringer eller undtagelser

Stærk anbefaling baseret på bevis af moderat kvalitet

Fordele har klart forrang over risici og omkostninger eller omvendt

Bevis baseret på resultaterne af RCT'er udført med nogle begrænsninger (modstridende resultater, metodologiske fejl, indirekte eller utilsigtet osv.) Eller andre tvingende årsager.

Yderligere forskning, hvis den udføres, vil sandsynligvis påvirke og ændre vores tillid til forholdet mellem fordel og risiko..

Stærk anbefaling, der kan anvendes i de fleste tilfælde

Stærk anbefaling baseret på beviser af lav kvalitet

Fordele opvejer sandsynligvis potentielle risici og omkostninger eller omvendt

Bevis baseret på observationsstudier, ad hoc klinisk erfaring, RCT'er med betydelige mangler. Ethvert skøn over effekten betragtes som usikker.

Relativt stærk anbefaling, der kan ændres, hvis der opnås bevis for bedre kvalitet

Svag anbefaling baseret på beviser af høj kvalitet

Fordele kan sammenlignes med potentielle risici og omkostninger

Stærkt bevis baseret på veludførte RCT'er eller understøttet af andet overbevisende bevis.

Yderligere forskning vil sandsynligvis ikke ændre vores tillid til fordel-risiko-balancen..

Svag anbefaling. Den bedste taktik afhænger af den kliniske situation (omstændigheder), patient eller social præference..

Svag anbefaling baseret på moderat kvalitetsbevis

Fordele kan sammenlignes med risici og komplikationer, men der er usikkerhed i dette skøn.

Bevis baseret på RCT'er udført med betydelige begrænsninger (modstridende resultater, metodologiske fejl, indirekte eller tilfældige) eller stærke beviser præsenteret i en anden form.

Yderligere forskning, hvis nogen, vil sandsynligvis påvirke og ændre vores tillid til forholdet mellem fordel og risiko..

Svag anbefaling. Alternative taktikker i visse situationer kan være det bedste valg for nogle patienter..

Svag anbefaling baseret på beviser af lav kvalitet

Tvetydighed i vurderingen af ​​balancen mellem fordele, risici og komplikationer fordelene kan sammenlignes med de potentielle risici og komplikationer.

Bevis baseret på observationsstudier, klinisk ad hoc-erfaring eller RCT'er med betydelige mangler. Ethvert skøn over effekten betragtes som usikker.

Meget svag anbefaling; alternative tilgange kan anvendes ens.

I tabellen svarer den numeriske værdi til styrken af ​​anbefalingerne, den alfabetiske værdi svarer til bevisniveauet.

Disse kliniske retningslinjer opdateres mindst en gang hvert tredje år. Beslutningen om at opgradere vil blive taget på baggrund af forslag, der er fremsendt af nonprofitorganisationer inden for lægevidenskab, under hensyntagen til resultaterne af en omfattende vurdering af lægemidler, medicinsk udstyr samt resultaterne af klinisk test..

Procedurerne for levering af lægehjælp: Bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations ministerium for sundhed og social udvikling af 16. april 2012 N 366n "Ved godkendelse af proceduren for levering af pædiatrisk pleje"

Sundhedsstandarder: Nej

KP337. Smertsyndrom (PS) hos børn, der har behov for palliativ pleje (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

ALGORITMER FOR PATIENTSTYRING

INFORMATION TIL PATIENTER

Autoimmun hepatitis (AIH) er en leversygdom, hvor den ødelægges af kroppens eget immunsystem.

Etiologien af ​​sygdommen forstås ikke fuldt ud. Det antages, at arvelig disposition spiller en rolle. Det er muligt, at en sådan reaktion i kroppen er et svar på effekten af ​​et middel fra det ydre miljø (nogle vira, lægemidler), der spiller rollen som en "udløsende faktor" i udviklingen af ​​den autoimmune proces. AIH påvirker oftere kvinder.

Hos børn er AIH i de fleste tilfælde karakteriseret ved en pludselig indtræden og manifestation af kliniske symptomer svarende til akut viral hepatitis.

I nogle tilfælde begynder sygdommen dog med ikke-specifikke symptomer: svaghed, kvalme, gulsot, mavesmerter, ledsmerter.

De nødvendige diagnostiske foranstaltninger inkluderer leverbiopsi, der gør det muligt at bestemme graden af ​​aktivitet af den inflammatoriske proces og sygdomsstadiet..

Uden behandling udvikler AIH sig hurtigt og kan føre til levercirrhose, hvor normalt levervæv dør og gradvis erstattes af groft fibrøst væv..

Terapien er baseret på brugen af ​​glukokortikosteroider - immunsuppressive lægemidler (undertrykkelse af immunitet). Dette hjælper med at reducere aktiviteten af ​​autoimmune reaktioner, der ødelægger leverceller.

. g - et lægemiddel, der er optaget på listen over vitale og essentielle lægemidler til medicinsk brug i 2016 (Bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations regering af 26. december 2015 N 2724-r)

. VK - et lægemiddel, der er opført på listen over lægemidler til medicinsk brug, herunder lægemidler til medicinsk brug, ordineret ved afgørelse truffet af medicinske kommissioner fra medicinske organisationer (Kendelse afsagt af Den Russiske Føderations regering den 26. december 2015 N 2724-r)